平成２８年度後期分 授業料免除申請のしおり（日本人学生用） １．本学の授業料免除について （1）次の項目に該当し、免除が必要と認められる場合には、授業料の全額または半額が免除されます。 ① 経済的理由により授業料の納付が困難であり、かつ、学業優秀と認められる場合 ② 授業料の各期の納期前６か月以内において、学生の学資負担者が死亡し、または学生や学資負 担者が災害を受け、授業料の納付が著しく困難であると認められる場合 ③ 前記に準ずる場合であって、学長が相当と認める理由がある場合 （2）次の項目に該当する場合は、選考対象となりません。 ① 留年している場合及び修業年限を越えた場合（ただし、留年している場合及び修業年限を越え た場合でも選考対象となることがあるので、 事前にご相談ください） ② 申請書類及び証明書類に不備または虚偽の事実があった場合 ③ 本学が必要とする証明書類を提出期限までに提出しなかった場合 ④ 平成２８年度前期分以前の授業料を納付していない場合（ただし、全額免除者を除く） ２．注意事項について （1）授業料免除申請は、前・後期の「各期」で行っておりますので、前期で申請を行った場合も後期 の授業料免除を希望する場合は必ず申請が必要です。 （2）提出期限を過ぎた場合は一切受付を行いません ので、必ず申請期間内に提出してください。 （3）授業料免除申請を行った者については、授業料の徴収が猶予されるので、授業料を納入しないよ うにしてください。決定前に授業料を納入した場合は、申請が無効となります 。納入した授業料 は返金できませんのでご注意ください。 （4）判定結果は、１２月中旬に２号館掲示板でお知らせします。 （5）判定結果が半額免除及び不許可になった学生の納付の最終期限は平成２９年３月１７日（金）で す。ただし、最終学年の場合は平成２９年２月上旬となります。 ３．申請書類の提出について （1）提出期限は、平成２８年９月２８日（水）まで です。 （土日及び祝日は受け付けておりません） （2）学生本人が 窓口（学生課５番）に提出してください。 （原則として代理人による提出や郵送での申請は受け付けません） （3）提出後の不備・不足書類の提出期限は平成２８年１０月１４日（金）までです。 （4）申請受付の際または審査過程で、追加書類の提出を求める場合があります。 ４．申請書類について ～主に注意が必要なものについて～ （1）課税証明書または所得証明書【原本・コピー不可】 （住民税決定通知書は不可） ① 市区町村で発行する 最新のもの を就学者以外の家族全員分提出してください。 ② 次の事項が 全て記載 されているものを提出してください。 （市区町村で記載事項が異なるのでご確認願います ） ・所得者（納税者）の氏名、住所 ・所得の種類 ・所得金額（給与・年金・営業等） ・所得控除額 ・扶養者の人数 １/２ ・給与・年金等収入金額 ③ 無収入である場合も提出 してください。 （就学者を除く） ④ 同居している祖父母等がいる場合、別生計であっても 同居している限り同一生計 とみなします ので提出してください。また、同居していない場合も、父母の課税証明書（所得証明書） ・源泉 徴収票・確定申告書において 扶養者となっている場合は、その方も同一生計 とみなすため提出 する必要があります。 （2）り災証明書または被災証明書のコピー 東日本大震災および東京電力福島第一原子力発電所事故で被災し、別添「平成２８年度入学 料免除及び授業料免除について～東日本大震災（原発事故含む）により被災した入学者及び在 学生を対象～」の内容に該当する場合は、提出してください。 (3) 申請書類チェックシート チェックシートに記入して必要な書類を確認し、提出してください。 チェックシート(1/2 と 2/2)も提出が必要な書類です。 ※適切な選考を行うために、証明書類を必要としております。ご理解とご協力をお願いします。 なお、申請書類に記入されている個人情報については、授業料免除選考にのみ利用し、その 他の目的には利用されません。 後日、提出された書類の内容について点検を行います。不備等があった時には、電話や学籍番号への メールにて連絡しますので、以下の番号・アドレスから連絡があった場合には必ず出るか、折り返し連絡を お願いします。また、メールの確認も併せてお願いします。 学生課学生支援係 022-214-3340 ／ 022-214-3341 [email protected] ２/２ 平成２８年 月 日 （日本人学生用） 申請書類チェックシート（１/２） 学籍番号 氏名 注意事項 レ点記入 全員が提出する書類→ □ □ □ □ 申請書類チェックシート（1/2 ，2/2） 「はい」に該当するかどうかチェックし提出書類を確認してください。 【様式１】授業料免除申請書 平成２８年１０月１日現在の状況を記入してください。 【様式２】奨学金受給状況申立書 日本学生支援機構以外の奨学金についても記入してください。 課税証明書（または所得証明書）【原本・コピー不可】 必ず必要記載事項等を「しおり」で確認してください。 ↓下記の項目に該当するかチェックし、該当する場合、必要書類を提出してください 家庭状況について レ点記入 該当する場合の提出書類 発行場所 □源泉徴収票（平成27年分）（コピー可） 給与所得者はいますか？ □はい ※紛失等した場合は再発行を依頼 □いいえ 勤務先 ※複数箇所勤務の場合は確定申告書（第１，２表）の控も提出 □確定申告書の控（平成27年分）（コピー可） ※税務署の受付印があるもの 自営業所得者（農林所得、商業、工業、林業、水産業の所得、その □はい 他の職業・雑所得の場合）はいますか？ □いいえ ※第１，２表、３表（分離課税がある場合） 税務署等 ※分離課税がある場合、入金日・金額の分かる書類 □【様式４】年収(見込)証明書 平成27年１月以降に就職・転職した方はいますか？ □はい ※提出できない場合は次を提出 □いいえ 勤務先 □直近３か月分の給与明細（コピー可） □公的年金等の年金源泉徴収票（コピー可） 年金・恩給受給者はいますか？ （障害者年金等含む） □決定（改定）通知書（コピー可） □はい □いいえ ※上のいずれかを提出してください 日本年金機構 市区町村役場 都道府県保健課 ※紛失等した場合は再発行を依頼してください 児童扶養手当受給者はいますか？ □はい □児童扶養手当支給通知書、証書（コピー可） □いいえ 市区町村役場 □生活保護決定通知書（コピー可） 生活保護受給者はいますか？ □生活保護受給証明書（コピー可） □はい □いいえ □通帳のコピー 福祉事務所 ※直近６か月分の金額が分かるもの □退職金支給（予定）証明書（コピー可） 申請前６か月（入学時は1年）以内に退職金を受給した方はいます か？ □はい □退職金支払（送金）通知書（コピー可） □いいえ （元）勤務先 ※送金日・金額の分かる書類 □保険金支払証明書（コピー可） 申請前６か月（入学時は1年）以内に保険金を受給した方はいます か？ □はい ※払い込んだ掛金の総額が分かる書類 □いいえ 保険会社等 ※送金日・金額の分かる書類 母子または父子家庭ですか？ 遺族年金受給者はいますか？ 失業給付金受給者はいますか？ 高校生以上の就学者はいますか？ ※申請者本人の分は不要 障害者・被爆者はいますか？ 介護認定者はいますか？ □はい □【様式８】母子・父子家庭に関する申立書 □いいえ □はい □受給証明書等、受給額の分かる書類（コピー可） □いいえ □はい □雇用保険受給資格者証・両面（コピー可） □いいえ □【様式３】在学状況等証明書 □はい □いいえ ※公立・私立大学、高校は学生証コピーで代替可 □はい □身体障害者手帳（コピー可）、被爆者手帳（コピー可） □いいえ □はい □介護認定証等（コピー可） □いいえ － － 公共職業安定所 在学校 市区町村役場等 市区町村役場等 □【様式５】長期療養にかかる申立書 長期療養者（6か月以上）はいますか？ □はい □診断書（原本、コピー不可） □いいえ 各医療機関等 □直近６か月分の医療費の領収書（コピー可） 火災・風水害・盗難等の被害を受けた世帯ですか？ □はい □罹災証明書または被災証明書等（コピー可） □いいえ 主たる家計支持者が別居している世帯ですか？ □はい □直近３か月分の給与明細（コピー可） □いいえ 市区町村役場等 □【様式６】主たる家計支持者の別居に関する経費の申立書 勤務先 □別居に関する６か月分の経費の領収書（コピー可） １５～５９歳の無職・無収入者はいますか？ □はい □【様式７】無職・無収入に関する申立書 □いいえ － その他特に説明を要する事柄はありますか？ □様式自由（Ａ４版の用紙） □はい □いいえ ※日付、署名、押印が必須事項 － 主たる学資負担者が６か月（入学時は１年）以内に死亡した場合は チェックしてください。 □ □死亡確認のできる書類（死亡診断書等）（コピー可） 〇コピー可の提出書類はＡ４サイズの用紙へコピーしてください。 〇期限までに提出しなかった場合は、申請を辞退したものとみなします。 〇提出期限：９月２８日（水）（提出後の不足書類提出期限：１０月１４日（金）） 医師・病院等 申請書類チェックシート（２/２） ★学生記載欄 ≪東日本大震災等の被災内容≫ □持ち家全壊 学籍番号 学生氏名 □持ち家大規模半壊 □持ち家半壊 通学区分 □ 自 宅 □ 自宅外 家族人数（※） □家計支持者死亡等 名 ※ 学生本人を含む同一生計家族全員を記入してください。 □家計支持者失業等 □原発※区域、原発からの距離をご記入ください 区域（ ）距離（ ） ーーーーー以下の項目は記入しないでくださいーーーーー ★奨学金欄 □ＪＡＳＳＯ１ 前年度の奨学金年額（総額） □ＪＡＳＳＯ２ □ＪＡＳＳＯ併用 千円 □庄慶会 □亀井財団 □その他 〔 〕 今年度の奨学金年額予定（総額） 千円 ★特別控除 ★収入欄 給与収入 給与以外の所得 本人→ 父子・母子世帯 該当 ・ 無し □様式８ 父 → 障害者数 人 母 → 長期療養費 千円 家計支持者別居費 千円 災害費 千円 他１→ （ ） 他２→ （ ） 他３→ （ ） 他４→ （ ） 生活保護世帯 該 当 ・ 無 し □学生証 ★就学者欄 兄弟・姉妹の在学校 設置区分 通学区分 前年度前期分の授業料免除状況 前年度後期分の授業料免除状況 前年度の授業料年額 小 ・ 中 ・ 高 ・ 大 高専 ・ 専高 ・ 専専 国 ・ 公 ・ 私 自宅 ・ 自宅外 全 ・ 半 ・ 無 全・半・無 千円 小 ・ 中 ・ 高 ・ 大 高専 ・ 専高 ・ 専専 国 ・ 公 ・ 私 自宅 ・ 自宅外 全 ・ 半 ・ 無 全・半・無 千円 小 ・ 中 ・ 高 ・ 大 高専 ・ 専高 ・ 専専 国 ・ 公 ・ 私 自宅 ・ 自宅外 全 ・ 半 ・ 無 全・半・無 千円 小 ・ 中 ・ 高 ・ 大 高専 ・ 専高 ・ 専専 国 ・ 公 ・ 私 自宅 ・ 自宅外 全 ・ 半 ・ 無 全・半・無 千円 小 ・ 中 ・ 高 ・ 大 高専 ・ 専高 ・ 専専 国 ・ 公 ・ 私 自宅 ・ 自宅外 全 ・ 半 ・ 無 全・半・無 千円 受付 番号 【様式１】 授業料免除申請書（日本人学生用） 国立大学法人 宮城教育大学長 殿 平成２８年１０月 １日現在 学 部 コース 研究科 専 攻 課 程 専 修 フリ ガナ 学籍番号 本 人 氏 名 住 所 〒 － 連絡先 携帯電話 － － 自宅（実家） － － メールアドレス ＠ フリ ガナ 氏 名 連 帯 保証人 住 所 〒 － 連絡先 携帯電話 － － 自 宅 － － 平成２８年度後期分授業料納付が困難なため、授業料の免除を許可くださるよう関係書類を添えて申請しま す。 なお、審査の結果、授業料が半額免除または不許可になった場合は、以下のとおり納付します。 チェックをつけること □ 最終期日までに納付します。 （最終期限：平成２９年３月１７日（金）） ※ただし、最終学年の場合は平成２９年２月上旬 授業料免除を申請するに至った家計事情、特に説明を要することを具体的に記入してください。 ※罹災証明書を提出の場合、当てはまる方に必ず○をつけてください → 罹災証明書に記載されている建物は（ 持ち家 ・ 借家 ）です。 申 請 事 由 続 柄 本 父 人 母 ・ 就 学 者 を 除 く 家 族 続 柄 本 人 以 外 の 就 学 者 氏 名 氏 名 年度末年齢 年度末年齢 職業・勤務先（無職の場合「無職」と記入） 在学校名 勤務形態 常勤・パート・無職 勤続年数 年 常勤・パート・無職 年 常勤・パート・無職 年 常勤・パート・無職 年 常勤・パート・無職 年 常勤・パート・無職 年 常勤・パート・無職 年 常勤・パート・無職 年 常勤・パート・無職 年 前年度の授業料年額 設置区分 通学区分 (国立大学及び国立高等専門学校のみ) （ 小 ・ 中 ・ 高校 ・ 高専 ・ 大学 ・ 専高 ・ 専専 ） 国 立 公 立 私 立 自 宅 ・ 自宅外 千円 （ 小 ・ 中 ・ 高校 ・ 高専 ・ 大学 ・ 専高 ・ 専専 ） 国 立 公 立 私 立 自 宅 ・ 自宅外 千円 （ 小 ・ 中 ・ 高校 ・ 高専 ・ 大学 ・ 専高 ・ 専専 ） 国 立 公 立 私 立 自 宅 ・ 自宅外 千円 （ 小 ・ 中 ・ 高校 ・ 高専 ・ 大学 ・ 専高 ・ 専専 ） 国 立 公 立 私 立 自 宅 ・ 自宅外 千円 受付 番号＊記入例 授業（入学）料免除申請書（日本人学生用） 国立大学法人 宮城教育大学長 殿 申請書類は、 前期は４月１日現在、後期は１０月１日現在 の内容を記入してください。 また、黒のボールペンを使用して記入してく ださい（鉛筆不可）。 【様式１】 平成○○年△△月□□日 ○○○○ コース 専 攻 課 程 専 修 アラ マキ アオ バ 学籍番号 ○○○○○ フリガナ 氏名 本 人 住 所 〒○○○－○○○○ 荒 巻 青 葉 宮城県仙台市青葉区○○○○ 連絡先 携帯電話 ０９０－△△△△－○○○○ 自宅（実家） ０２２－□□□ －×××× メールアドレス [email protected] アラ マキ キョウ フリ ガナ 氏 名 荒 巻 教 連 帯 住 所 〒○○○－○○○○ ○○県○○市○区○○○○ 保証人 連絡先 携帯電話 ０９０－△△△△－○○○○ 自 宅 ０２２－□□□ －×××× 教育 学 部 研究科 平成○○年度□期分授業（入学）料納付が困難なため、授業（入学）料の免除を許可くださるよう関係書類を添え て申請します。 期限を確認しチェックをつけてください。 なお、審査の結果、授業（入学）料が半額免除または不許可になった場合は、以下のとおり納付します。 チェックをつけること □ 最終期日までに納付します。 （最終期限：平成〇〇年〇〇月〇〇日（〇）） 授業（入学）料免除を申請するに至った家計事情、特に説明を要することを具体的に記入してください。 申 請 事 由 本 人 ・ 就 学 者 を 除 く 家 族 ※罹災証明書をお持ちの場合、当てはまる方に必ず○をつけてください → 罹災証明書に記載されている建物は（ 持ち家 ・ 借家 ）です。 ≪以下のうち、該当する内容を的確かつ具体的に記入してください ≫ 続 柄 父 母 祖母 続 柄 兄 妹 ・災害で被災したこと ・被災内容 ・なぜ経済状況が苦しい状況にあるのか ・母子（父子）家庭で生別した場合、相手方からの送金状況等 氏 名 年度末年齢 職業・勤務先（無職の場合「無職」と記入） 勤務形態 勤続年数 荒 巻 教 ４８ 農業 常勤・パート・無職 ２１ 年 荒 巻 都 ４５ あずま縫製 常勤・パート・無職 0.5 年 荒 巻 あおい ７７ 無職 常勤・パート・無職 年 常勤・パート・無職 年 常勤・パート・無職 この欄には、就学者を除く家族の職業・勤務先、勤務形態、勤続年数を記入してくだ 年 常勤・パート・無職 年 さい。無職の場合は「無職」と記入してください。なお、勤続年数が１年未満の場合 は、「年収（見込）証明書（様式４）」または「直近３か月分の給与明細」を提出し 常勤・パート・無職 年 てください。 常勤・パート・無職 年 常勤・パート・無職 年 前年度の授業料年額 氏 名 年度末年齢 在学校名 設置区分 通学区分 国 立 自 宅 535 公 立 ・ 国立大学法人○○大学 荒 巻 正 宗 ２１ （小・中・高校・高専・大学・専高・専専） 私 立 自宅外 千円 国 立 自 宅 公 立 ・ ○○市立○○中学校 荒 巻 けやき １４ （小・中・高校・高専・大学・専高・専専） 私 立 自宅外 千円 本 人 以 外 の 国 立 自 宅 就 公 立 ・ 学 この欄には、本人を除く就学者を記入し、高校以上の場合は別紙「在学状況証明書（様式３）」 私 立 自宅外 ※（小・中・高校・高専・大学・専高・専専） 者 または在学校が発行する「在学証明書」、「学生証のコピー」のうちいずれか一方を提出してく 国立 自宅 公立 ・ ださい（ただし、国立大学・国立高等専門学校・専修学校（すべての課程）の者は必ず「在学状 自宅外 ※（小・中・高校・高専・大学・専高・専専） 私立 況証明書（様式３）を提出してください。 (国立大学及び国立高等専門学校のみ) 千円 千円 【様式２・後期分用】 平成２８年 月 日 奨学金受給状況申立書 学籍番号 氏 名 私の奨学金受給状況について、以下のとおりであることを申し立てます。 １．私は、平成２７年度（平成２７年４月１日から平成２８年３月３１日まで） □ 下記の表のとおり受給していました 奨学金を □ 下記の表のとおり受給していましたが、年度途中で「辞退」しました □ 受給していません 奨学金の名称 奨学金の区分 日本学生支援機構 （第一種奨学金） 日本学生支援機構 （第二種奨学金） 受給期間 月 □貸与 □給与 年 月 ～ 年 月 □貸与 □給与 年 月 ～ 年 月 □貸与 □給与 年 月 ～ 年 月 □貸与 □給与 年 月 ～ 年 月 □貸与 □給与 年 月 ～ 年 月 額 年 ※ 額 ※ 円 ※ 円 ※ 円 円 円 円 円 円 円 円 ※ 「機関保証」を選択している場合は、保証料を含めた金額を記入してください。 ※ 日本学生支援機構以外の奨学金についても記入してください。 ２．私は、平成２８年度（平成２８年４月１日から平成２９年３月３１日まで） 奨学金を □ □ □ 奨学金の名称 日本学生支援機構 （第一種奨学金） 日本学生支援機構 （第二種奨学金） 下記の表のとおり受給しています 下記の表のとおり受給していましたが、年度途中で「辞退」しました 受給していません 奨学金の区分 受給期間 月 □貸与 □給与 年 月 ～ 年 月 □貸与 □給与 年 月 ～ 年 月 □貸与 □給与 年 月 ～ 年 月 □貸与 □給与 年 月 ～ 年 月 □貸与 □給与 年 月 ～ 年 月 額 年 ※ 額 ※ 円 ※ 円 ※ 円 円 円 円 円 円 円 円 ※ 「機関保証」を選択している場合は、保証料を含めた金額を記入してください。 ※ 日本学生支援機構以外の奨学金についても記入してください。 【様式３】 平成２８年 月 日 在 学 状 況 等 証 明 書 このたび、宮城教育大学に在学中の学生（申請者）が、授業料免除等の申請のために必要としますので、 （貴学学生氏名） ）の下記事項について、証明をお （学生本人との関係） 願いします。 （貴学名） 在学者 学籍番号・学年 氏 ・第 宮城教育大学在学者（学生本人） 学年 学籍番号・学年 名 氏 通 学 状 況 □ 自 宅 ・第 学年 名 □ 自宅外 ----------------------------------- ≪以下は学校担当者により記入・証明願います≫ ----------------------------------◎ 該当事項に☑を入れてください。 １．設置・学校区分について 設置区分 学校区分 □ 国立 □ 公立 □ 私立 □ 大学・大学院・短期大学 □ □ 高等専門学校 □ 高等学校 □ 専修学校（専門課程） □ 各種学校 □ 専修学校（高等課程） □ その他（ 専修学校（一般課程） ） ２．入学年度について 平成 年 月 ３．平成２７年度授業料年額について （ □ 入学 □ 編入学 （年額） ） 円 ４．平成２７年度授業料免除状況について（国立大学及び国立高等専門学校のみ記入してください） 前 期 □ 全額免除 □ 半額免除 □ 不許可 □ 申請なし 後 期 □ 全額免除 □ 半額免除 □ 不許可 □ 申請なし □ 平成２８年度入学者のため実施していません 以上のとおり証明します。 平成 ２８ 年 月 日 学 校 名 担当係・職 担当者氏名 ㊞ ・高等学校及び公立・私立大学、大学院、短期大学在学者については、所属学校発行の在学証明書または学生 証のコピーで当該証明書に代えることを認めます（ただし、国立大学及び国立高等専門学校、専修学校（すべ ての課程）に在学する者がいる場合、必ず当該証明書を提出してください） 。 ・該当者が複数名存在する場合は、当該証明書を必要枚数コピーして提出してください。 【様式４】 平成２８年 月 日 年収（見込）証明書 （勤務先代表者名） 殿 ＊申請者（学生本人） 宮城教育大学 □ 教育学部 □ 大学院 専攻・専修・コース等 学籍番号 学 氏 年 第 学年 名 このたび、宮城教育大学に授業料免除等の申請書を提出するために必要としますので、 （氏名） （学生本人との関係） ）の下記事項について、証明をお願いします。 ----------------------------------- ≪以下は勤務先の担当者により記入・証明願います≫ ----------------------------------＊勤務先証明欄 採用年月日 平成 年 月 日 年間収入 平成 年 月 日 から 平成 （見込額） 年 職種等 間 雇用形態 年 月 □ 常 勤 □ 非常勤 日（１２か月分でご記入ください） 円（うち必要経費 円） 以上のとおり相違ないことを証明します。 平成 ２８ 年 所 在 月 日 地 会 社 等 名 担当者職・氏名 連 絡 先 ㊞ TEL － － この様式は、平成２７年１月以降に現職に就いた方のみが対象となります。平成２６年 １２月以前から現職に就いている方については提出不要です。 【年間収入（見込）額の記入について】 １．賞与を含む税込みの金額を記入してください。なお、通勤手当等の非課税分は控除してください。 ２．採用以降１年間の支払金額を記入してください。なお、採用後１年（１２か月）を経過していない場合は、１年間の 見込金額を記入してください。 ３．給与所得者は、上記「必要経費」欄は記入不要です。 記入いただいた個人情報は授業料等免除選考のみに利用されます。 ４．該当者が複数名存在する場合は、当該証明書を必要枚数コピーして提出してください。 【様式５】 平成２８年 月 日 長 期 療 養 に か か る 申 立書 宮城教育大学長 殿 学籍番号 氏 名 このことについて、私は家族の長期療養及び療養費を下記のとおり申し立てます。 記 １．長期療養者について 氏 名 病 名 療養期間 生年月日 （西暦） 年 月 日（満 歳） 学生本人との関係 外 来 入 院 ２．療養費支出内容（直近６か月分をもとに最長１年分を算出する） 医 費 窓口での支払金額 健康保険等からの補填額 ① （高額医療費等）② 外来分 平成 療 入院分 外来分 入院分 自己負担額 ③＝①－② 医療費以外 計 の経費 ④ ③＋④ 年 月分 円 円 円 円 円 円 円 月分 円 円 円 円 円 円 円 月分 円 円 円 円 円 円 円 月分 円 円 円 円 円 円 円 月分 円 円 円 円 円 円 円 月分 円 円 円 円 円 円 円 ６か月分合計 円 円 円 円 円 円 円 １年間の療養費見込額→ 円 ≪経費（特に医療費以外の経費）の必要理由≫ 【記入要領】 １．長期療養者とは、申請時現在において６か月以上の期間療養中の者で、今後も療養の必要が見込まれる者を指します。 ２．療養のための経費は、申請時までの最近６か月分の支出金額に基づき、今後の療養見込み期間を考慮して年間の療養 期間に見合った金額を算出してください。 ３．対象とする経費は、診療代、治療代、入院費用（食事代を除く） 、医薬品代、介護保険法により「要介護認定・要支援 認定」を受けた者が介護サービスを受けた場合の自己負担額等になります。 ４．医師の診断書（コピー不可）を必ず添付して提出してください。 ５．経費の領収書のコピー（最近６か月分）を必ず添付して提出してください。 【様式６】 平成２８年 月 日 主たる家計支持者の別居に関する経費の申立書 宮城教育大学長 殿 学籍番号 氏 名 こ の こ と に つ い て 、 下 記 の と お り 申 し 立 て ま す 。 記 １．別居者について 別 居 者 氏 名 別 居 期 間 別 居 理 由 別 居 者 住 所 等 その他の家族の居所等 学生本人との関係 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日（予定） 勤務先 〒 － TEL： － － 〒 － TEL： － － ２．別居に要する経費について（直近６か月分をもとに１年分を算出する） 支出金額 ① 住居費 平成 年 電気料 ガス料 会社等の負担額 自己負担額 ② ①－② 水道料 月分 円 円 円 円 円 円 月分 円 円 円 円 円 円 月分 円 円 円 円 円 円 月分 円 円 円 円 円 円 月分 円 円 円 円 円 円 月分 円 円 円 円 円 円 ６か月分合計 円 円 円 円 円 円 ６か月分合計×２→ 円 【記入要領】 １．経費は別居のために特別に支出している金額（住居費や光熱水料等）とします。 ２．６か月分の経費の領収書等（コピー可）も必ず添付してください。 ３．別居者の直近３か月分の給与明細（コピー可）を必ず添付してください。 以上 【様式７】 平成２８年 月 日 無職・無収入に関する申立書 宮城教育大学長 殿 免除申請者 （学生本人） 無職・無収入 申 立 人 （自 署） 氏 名 学籍番号 氏 名 学生本人 との関係 ---------------------------- ≪以下は無 職 ・ 無 収 入 申立人が記入してください≫ ---------------------------- ＊現在の状況や無職・無収入等の経緯、今後の予定等を具体的に記入すること 【様式８】 平成２８年 月 日 母子・父子家庭に関する申立書 宮城教育大学長 殿 免除申請者 （学生本人） 母子・父子 家庭申立人 （自 署） 氏 名 学籍番号 氏 名 学生本人 との関係 ---------------------------- ≪以下は母子・父子家庭申立人が記入してください≫ ---------------------------- 記 私は、【（西暦） 年 月 】に 配偶者と【 □ 生別 ・ □ 死別 】し、 母子・父子家庭となっています。 配偶者と生別の場合 ⇒ 養育費の年額 配偶者と死別の場合 ⇒ 遺族年金等の年額 ※ 円 円 遺族年金受給者は、受給証明書等、受給額の分かるもの（コピー可）を必ず添付し てください。 平成２８年度入学料免除及び授業料免除について ～東日本大震災（原発事故含む）により被災した入学者及び在学生を対象～ [概要] 国立大学法人宮城教育大学では東日本大震災及び東京電力福島第一原子力発 電所事故で被災された学生に対する修学機会を引き続き確保するため、平成 ２８年度の入学料及び授業料の特別減免措置を下記のとおり実施しますのでお 知らせいたします。 １．入学料免除 平成２３年３月１１日に発生した東日本大震災により被災し、次のいずれかに該当 すると認められた平成２８年度入学者の入学料については、家計評価に応じて「全額 免除」、「半額免除」又は「不許可」の判定を行います。 （１）震災の前日において入学者の学資を主として負担する者（以下「学資負担者」 という。）が、震災により死亡又は行方不明の方 （２）入学者の学資負担者が、次の災害救助法適用地域において被災し、家屋等の全 壊、大規模半壊の罹災証明が得られる方 岩手県、宮城県、福島県の全市区町村 青森県、茨城県、栃木県、千葉県の災害救助法適用市区町村 （３）入学者の学資負担者が、震災の影響により失業又は就業の見込みが立たない方 （４）居住地が福島第一原子力発電所の事故により、避難指示区域等に指定され、居 住を制限された方 （５）その他、災害救助法に照らして学長が該当すると認めた方 （注、家屋等には、アパート、借家は入らない。） ２．授業料免除 平成２３年３月１１日に発生した東日本大震災により被災し、次のいずれかに該当す ると認められた平成２８年度入学者及び平成２８年度在学生の平成２８年度前期及び 後期分の授業料については、家計評価に応じて「全額免除」、「半額免除」又は「不許 可」の判定を行います。 （１）震災の前日において学生の学資負担者が、震災により死亡又は行方不明の方 （２）学生の学資負担者が、次の災害救助法適用地域において被災し、持家家屋等の全 壊、大規模半壊、半壊の罹災証明が得られる方 岩手県、宮城県、福島県の全市区町村 青森県、茨城県、栃木県、千葉県の災害救助法適用市区町村 （３）学生の学資負担者が、震災の影響により失業又は就業の見込みが立たない方 （４）居住地が福島第一原子力発電所の事故により、避難指示区域等に指定され、居住 を制限された方 （５）その他、災害救助法に照らして学長が該当すると認めた方 （注、家屋等には、アパート、借家は入らない。） 【お問い合わせ先】国立大学法人宮城教育大学学生課学生支援係 ☎ ０２２－２１４－３３４０・３３４１
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