申込児童の状況票 ※あてはまる番号に○印をつけ、必要に応じて【 】内もご記入ください。 ※児童１人につき１枚お書きください。児童が複数いる場合は、この用紙をコピーしてお使いください。 保 護 者 名 申込児童名 性別 男 女 平成 年 月 A． 現在の 保育状況 生 年 月 日 平成 ・ ・ ※入所後、施設の求めにより市から情報提供をする場合があります。 日時点 １．父または母が保育している（育児休業の方を含む） ２．親族・知人等が保育している 【保育者：祖父／祖母／知人／その他→ 】 ３．職場同行 【同行先：父職場／母職場】 【同行先での危険物使用 （１週間のうち 主な居場所に ついて記入） 該当なし／熱加工処理／有害物／危険器具類】 ※熱加工処理……プラスチック・金属成型加工、溶接、クリーニング等 ※有害物…………毒薬物・劇薬物・有機溶剤・汚物・屑物等取扱い ※危険器具類……高圧電気器具、大型裁断機・プレス機等使用 ４．保育施設を利用している 【名称： 】 【利用開始時期：平成 年 月から】 【種別：認可保育園／家庭福祉員／小規模保育施設／認証／職場内／その他】 【保育料支払い：なし／あり】 B．病歴 １．特になし ２．病気にかかったことがある 【病名： 【時期：平成 】 年 【通院：無／有（平成 月ごろ ～ 平成 年 【手術歴：無／有（平成 年 ■医師の診断【なし／あり】 【診断名： 月ごろまで】 月ごろ）】 【入院：無／有（平成 年 月ごろ）】 月ごろ）→予定：無／有（平成 年 月ごろ）】 【現在の経過観察：無／有（頻度： C．障害 年 に１回程度） 】 ■手帳の有無【なし／あり】 】 【病院等： 】 【手帳種別：身体障害者手帳／精神障害者保険福祉手帳／愛の手帳】 【度数： D．アレルギー ■症状の有無【なし／あり（具体的な症状） 】 ■症状が出るもの 【卵／牛乳／そば／大豆／小麦／花粉／その他→ ■検査済みのもの 【卵／牛乳／そば／大豆／小麦／花粉／その他→ ■除去指示があるもの【卵／牛乳／そば／大豆／小麦／花粉／その他→ E．ひきつけ・ けいれん等 １．特にない ２．症状あり【内容：熱性・無熱性・てんかん・その他（ 【発生時期： 歳 か月ごろ】 【発生頻度： F．日常生活や 集団生活 １．特に問題はない ２．医師等から指導を受けたことがある ３．集団生活が困難であると、医師から診断を受けている 【受けた時期： 】 【具体的な内容： Ｇ．保育施設の 見学 】 】 】 】 ） 】 に１回程度） 】 １．見学を済ませており、申込児童の健康状態についての相談もした ２．見学はしたが、申込児童の健康状態についての相談はしていない ３．見学していない ● その他、保育施設入所にあたり、健康上・発達上気になることや、あらかじめ伝えておきたいこと 】
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