参加申込書 第11回全国オールスターフェスティバル ク 分 ラ Ｒ４ Ｒ３ Ｒ２ Ｒ１ 類 ス 参加ライセンスNO. クラブ印 2016 年 11 月 19 日 2016 ～ 11 月 20 日 競技運転者（ﾄﾞﾗｲﾊﾞｰ及びﾅﾋﾞｹﾞｰﾀｰ）をかねる場合は不要です 参加者氏名 ッ 競技会名称 開 催 日 RB ･ RF・RR RJ ･ RN・RPN ゼ ケ ン 国内 国際 参加車両名 （20字以内で記入） フリガナ 氏 名 ド現住所〒 ラ イ 職業又は バ勤 務 先 性 別 男・女 血 液 型 Rh E-Mail + - 転 免 許 証 Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｒ 地 域 ー 主催者記入欄 受付日 会 名 称格 式順 位 2016年地区選手権順位 位 No. 性 別 男・女 血 液 型 Rh E-Mail + - 生年 月日 年 月 日生 ク ラ ブ 年 齢 歳 ナビゲーターの出場経歴 年 月競 技 会 名 称格 式順 位 自宅℡ ー 種 別 競 技 国内 許 可 証 国際 転 技 取得 年月 名 免 許 証 ドライバーの出場経歴 年 月競 No. 携帯℡ 勤務℡ 勤 務 先 運 歳 ク ラ ブ 勤務℡ ナ 〒 ビ現住所 ゲ 職業又は タ 年 齢 携帯℡ フリガナ 氏 年 月 日生 自宅℡ ー 種 別 競 技 国内 許 可 証 国際 運 生年 月日 取得 年月 No. Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｒ 地 域 2016年地区選手権順位 位 No. 受付No. ＊コピー使用は可。（但し、サイズの変更は不可とする） 参加料 保 険 車輌申告書 車検員記入欄 通称名 cc 排気量 過給器 Ｆ タ イ ヤ Ｒ タ イ ヤ ホ イ ー ル ショックアブソーバー ス プ リ ン グ 型式 有・無 JAF公認 車 担当者 検 結 果 ゼ ッ 登録番号 ケ ン JAF登録 車 検 項 目 銘柄 検 補助前照灯の取付内容 検 証 ラ リ ー 保 険 サイズ 灯 火 類 服 Ｆ 消 化 器 シ ャ ー シ 関 係 Ｒ ロ ー ル バ ー シ ー ト ベ ル ト Ｆ ヘ ル メ ッ ト 非 常 用 信 号 灯 Ｒ 三 角 停 止 版 け ん 引 ロ ー プ Ｆ 赤 救 Ｒ サ イ ン ボ ー ド 色 急 薬 品 ＊主催者で加入＊ ロールバー スプリング シート ベルト 乗車定員( 名) 有 ・ 無 取り付けの有無 明るさ １万カンデラ以下・１万カンデラ以上 ㊞ ㊞ 親権者署名（20才未満の場合） ㊞ タイプ ㊞ ラリー共済 保険会社の任意保険 金 額 ＊参加者で加入＊ 保険会社 保険期間 ㊞ 親権者署名（20才未満の場合） Nv.署名 灯 装 保険加入状況 私は、本大会特別規則をはじめ国際モータースポーツ競技規則、国内競技規則など本競技に関わるモータース ポーツ競技諸規則を承認し遵守いたします。また、運転者は参加種目について標準能力を持ち、参加車両につい てもコースまたはスピードに対して適性があり、競争が可能であることを申告いたします。 私は、モータースポーツが危険性を伴う競技であることを十分認識の上、自己の責任において誠実かつ適切に 競技を遂行するとともに、本競技に関連して万一事故が発生し、私や私の関係者が被害を被ることがあっても、 社団法人日本自動車連盟（ＪＡＦ）をはじめ競技関係者（団体および個人）の方々に対していかなる責任も追及 することはいたしません。 以上、誓約いたします。 年 月 日 Dr.署名 検 項 目 合否 車 誓 約 書 参加者署名 分 合否 銘柄 ラリーコンピューター 車 時 運 転 免 許 証 ヘッドランプバルブ 造 不合格 ラ イ セ ン ス サイズ ステアリングホイール 改 合格 証券No. 対人賠償額 サービス申込書 申し込みチーム名 連絡先 ＴＥＬ ＦＡＸ 代表者名 当日の連絡者名 住 所 上記の者の携帯 サービススタッフ 氏名 サービススタッフ 氏名 ① ④ ② ⑤ ③ ⑥ サービスを受けるドライバー名 クラス クラス ① ④ ② ⑤ ③ ⑥ 持ち込み車両等 台数 サービスを受けるドライバー名 追加スペースの申し込み（3,000円/1区画） ２．５ｍ×５ｍ 車種 持ち込み車両はサービススペース内 ゆとりすと 車種 に駐車してください。 西峰 ２．５ｍ×７ｍ 車種 積載車の駐車スペースは専用スペースがあります。 その他（他チームとの隣接希望等があれば自由に記入ください） （ ）区画 第11回全国オールスターラリーフェスティバル 参加申込明細 兼 ラリー保険申込書 クラス： エントラント氏名： 明 細 同封 金額 JMRC中国・四国 統一参加申込書 参加料 ５５，０００円 レッキ参加料 ５，０００円 車検証のコピー ドライバー 運転免許証のコピー コドライバー 競技参加者 競技ライセンスのコピー ドライバー コドライバー 共済又はスポーツ保険（ﾄﾞﾗｲﾊﾞｰ） 参加者(所属ＪＭＲ Ｃ） 共済又はスポーツ保険（ｺ・ﾄﾞﾗｲﾊﾞｰ） にて加入済みの 保険証のコピー ラリー保険証(ラリー共済） ラリー保険 ＪＭＲＣ共済等 いずれかにチェック 主催者(ＪＭＲＣ四国） にて新規加入 スポーツ保険（ﾄﾞﾗｲﾊﾞｰ） ２，０００円 スポーツ保険（ｺ・ﾄﾞﾗｲﾊﾞｰ） ２，０００円 損保会社の任意保険 ドライバー年齢（ 歳） ゴールド免許 （ 有 ・無 ） 保険金額 円 ラリー共済 中国四国のスポーツ保険に加入済みの者 ３，０００円 サービス申込書 サービス区画追加申込書 サービス員登録申込書 ３，０００円/区画 円 ２，０００円/人 円 合計同封金額 円 ・ラリー保険（損保）を主催者にて加入される方は、ドライバー年齢を記入し車検証と免許証のコピーを 必ず同封の上、別紙車種別保険料明細を確認の上該当する保険料を送金ください。 明細に該当車種が無い場合は似た車種で仮払いください。保険料決定後精算いたします。 ・JMRC四国主管のラリー共済は対人（４００万円）のみです。対物事故の場合は自己責任で負担・処理 をお願いいたします。この保険への加入はＪＭＲC四国のスポーツ保険への加入が条件となります。 通信欄 ※領収書（要・不要） 宛名：
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