附属図書館医学分館 (早朝・夜間）無人開館利用許可申請書

　附属図書館医学分館 (早朝・夜間）無人開館利用許可申請書
平成　年　月　日
佐賀大学附属図書館医学分館長　殿
所属学部・学科　講座等名：
ふりがな
氏　名：
※枠内すべてボールペンでご記入ください。
分館の早朝（6時～8時30分まで）および夜間（21時～23時30分）の利用を希望しますので
許可くださるよう申請します。
利用者区分
※ 学生証・職員証を
提示をしてください
□学生（　学科　学年）
□教員
□職員
□大学院生
□医員・研修医
学籍番号　※学生のみ記入
□研究生
□その他　（　）
連絡先（携帯電話・PHS・内線番号等）
学籍番号・連絡先
チューター（指導教員） ※学生のみ記入
氏　名
備　考：
＊申請時に学生証・職員証を提示されない場合や申請書に記入漏れや誤り等ある場合、申請が受理されないことがあります。
（※注意）本申請書の有効期限は申請書提出年度の年度末（3月31日）までです。
新年度以降に利用希望の場合は、更新のため再度申請書を提出してください。
裏面もご記入ください
*　記入された個人情報は図書館業務に限定して利用します。
誓　約　書
図書館
（保管用）
私は、早朝・夜間無人開館を利用するにあたり下記の事項を厳守することを、ここに誓約いたします。
万が一、下記の事項に反した行為を行った場合、早朝・夜間無人開館の利用が停止されることに
不服を申しません。また夜間無人開館は図書館の事情で変更・停止することを了承します。
記
1. 館内では食べ物（菓子類, ガム・飴などを含む）は食べない、持ち込まないこと。
2. 館内ではペットボトル等の密閉できる容器入りの水・お茶以外のものは飲まない、持ち込まないこと。
3. 館内では静粛にすること。
4. 離席する際に、荷物を閲覧席に放置し、占有しないこと。
※図書館での盗難事故には一切責任を負いかねます。
5. 申請および無人開館入館時に身分証を転貸しないこと。
6. その他、【別紙】無人開館の図書館利用についての記載事項を厳守し、利用者に迷惑になる行為は行わないこと。
平成　年　月　日
氏名：
※日付・氏名は必ず自筆で署名のこと。
キ
リ
ト
リ
線
誓　約　書
本人 (控)
私は、早朝・夜間無人開館を利用するにあたり下記の事項を厳守することを、ここに誓約いたします。
万が一、下記の事項に反した行為を行った場合、早朝・夜間無人開館の利用が停止されることに
不服を申しません。また夜間無人開館は図書館の事情で変更・停止することを了承します。
記
1. 館内では食べ物（菓子類, ガム・飴などを含む）は食べない、持ち込まないこと。
2. 館内ではペットボトル等の密閉できる容器入りの水・お茶以外のものは飲まない、持ち込まないこと。
3. 館内では静粛にすること。
4. 離席する際に、荷物を閲覧席に放置し、占有しないこと。
※図書館での盗難事故には一切責任を負いかねます。
5. 申請および無人開館入館時に身分証を転貸しないこと。
6. その他、【別紙】無人開館の図書館利用についての記載事項を厳守し、利用者に迷惑になる行為は行わないこと。
平成　年　月　日
氏名：
※日付・氏名は必ず自筆で署名のこと。

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