Asthmatagebuch

Bekannte Allergien:
Analgetika-Intoleranz
Persönliche Daten
Name
Straße
Ort
Angehörige
Unverträglichkeiten
und Allergien
Ständige
Medikamente
wegen anderer
Erkrankungen
Persönlicher
Peak-Flow-Bestwert
l/min
Die Anwendung des Peak-Flow-Meters
Das Peak-Flow-Meter ist ein einfaches Messgerät, mit dem
Sie selbstständig Ihre Lungenfunktion überprüfen können.
Es ist unbedingt erforderlich, dass Sie das Gerät das erste Mal
unter Anleitung benutzen. So wenden Sie das Peak-Flow-Meter
richtig an:
Schieben Sie den Zeiger des Gerätes bis zum Anschlag
nach unten.
Atmen Sie tief ein.
Umschließen Sie das Mundstück fest mit den Lippen.
Pusten Sie so kräftig wie möglich in einem Atemstoß
in das Peak-Flow-Meter hinein.
Wiederholen Sie den Messvorgang 2- bis 3-mal und tragen
Sie den besten Wert in das Protokoll ein.
Messen Sie Ihre Peak-Flow-Werte regelmäßig, möglichst zur
gleichen Zeit: z. B. nach dem Aufstehen (ungefähr zwischen
6.00 und 8.00 Uhr) und vor dem Zubettgehen (ungefähr
zwischen 22.00 und 24.00 Uhr).
Aktuelle Asthma-Medikation
Bitte aktuelle Medikation / Veränderungen
in der Medikation eintragen:
Name des Medikaments
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Dosis
mg, Injektion alle
Wochen
Wochenbeispiel
2
X
14.01.
12.01. 13.01.
X
X
X
X
†
Kalenderwoche
* Einnahme von Kortisontabletten, außerplanmäßiger Arztbesuch,
Notfallambulanz, Krankenhausaufenthalt
Einschränkung in den alltäglichen Aktivitäten wie z. B. Sport-Ausüben,
berufliche Tätigkeit oder Ausgehen
**
X
X
X
X
X
X
X
1.
17.01. 18.0
15.01. 16.01.
X
15.01.
4
2
3
3
1
1. Bitte tragen Sie die zu
protokollierende Kalenderwoche
(KW) sowie das Datum ein.
2. Messen Sie Ihren Peak-Flow-Wert
und tragen Sie diesen in l/min in
die Tabelle ein.
3. Tragen Sie die Anzahl der Hübe
Ihres Bedarfsmedikamentes pro
Tag ein.
4. Dokumentieren Sie jedes Symptom,
das am jeweiligen Tag auftritt
(z.B. nächtliches Erwachen), mit
einem Kreuzchen.
5. Addieren Sie am Ende der Woche
die Anzahl der Kreuze des
jeweiligen Symptoms und tragen
Sie die Summe in die Spalte
„Wochenbeurteilung“ ein.
6. Tragen Sie Ihren nächsten
Anti-IgE-Spritzentermin
in die unterste Zeile ein.
Woche 1
Wochentag
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament
(Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber:
• Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf,
Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten
(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
KW:
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Sa
So
Wochenbeurteilung
1
Woche 2
Wochentag
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament
(Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber:
• Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf,
Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten
(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
KW:
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Sa
So
Wochenbeurteilung
2
Woche 3
Wochentag
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament
(Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber:
• Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf,
Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten
(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
KW:
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Sa
So
Wochenbeurteilung
3
Woche 4
Wochentag
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament
(Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber:
• Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf,
Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten
(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
KW:
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Sa
So
Wochenbeurteilung
4
Woche 5
Wochentag
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament
(Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber:
• Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf,
Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten
(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
KW:
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Sa
So
Wochenbeurteilung
5
Woche 6
Wochentag
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament
(Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber:
• Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf,
Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten
(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
KW:
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Sa
So
Wochenbeurteilung
6
Woche 7
Wochentag
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament
(Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber:
• Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf,
Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten
(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
KW:
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Sa
So
Wochenbeurteilung
7
Woche 8
Wochentag
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament
(Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber:
• Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf,
Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten
(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
KW:
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Sa
So
Wochenbeurteilung
8
Woche 9
Wochentag
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament
(Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber:
• Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf,
Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten
(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
KW:
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Sa
So
Wochenbeurteilung
9
Woche 10
Wochentag
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament
(Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber:
• Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf,
Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten
(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
KW:
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Sa
So
Wochenbeurteilung
10
Woche 11
Wochentag
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament
(Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber:
• Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf,
Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten
(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
KW:
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Sa
So
Wochenbeurteilung
11
Woche 12
Wochentag
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament
(Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber:
• Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf,
Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten
(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
KW:
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Sa
So
Wochenbeurteilung
12
Woche 13
Wochentag
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament
(Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber:
• Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf,
Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten
(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
KW:
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Sa
So
Wochenbeurteilung
13
Woche 14
Wochentag
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament
(Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber:
• Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf,
Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten
(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
KW:
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Sa
So
Wochenbeurteilung
14
Woche 15
Wochentag
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament
(Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber:
• Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf,
Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten
(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
KW:
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Sa
So
Wochenbeurteilung
15
Woche 16
Wochentag
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament
(Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber:
• Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf,
Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten
(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
KW:
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Sa
So
Wochenbeurteilung
16
Wochenauswertung (KW 1– 16)
1
2
3
Bitte übertragen Sie die Zielwerte aus den Spalten
„Wochenbeurteilung“ der letzten 16 Wochen:
Woche
Kalenderwoche
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber:
• Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf,
Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten
(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
4
Durch die Vorlage dieser übersichtlichen Auswertung
beim betreuenden Arzt kann der Therapieverlauf über
einen Zeitraum von 4 Monaten optimal beurteilt werden.
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
1 – 16
Aktuelle Asthma-Medikation
Bitte aktuelle Medikation / Veränderungen
in der Medikation eintragen:
Name des Medikaments
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
(nach Woche 16)
Dosis
mg, Injektion alle
Wochen
Woche 17
Wochentag
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament
(Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber:
• Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf,
Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten
(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
KW:
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Sa
So
Wochenbeurteilung
17
Woche 18
Wochentag
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament
(Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber:
• Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf,
Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten
(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
KW:
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Sa
So
Wochenbeurteilung
18
Woche 19
Wochentag
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament
(Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber:
• Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf,
Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten
(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
KW:
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Sa
So
Wochenbeurteilung
19
Woche 20
Wochentag
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament
(Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber:
• Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf,
Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten
(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
KW:
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Sa
So
Wochenbeurteilung
20
Woche 21
Wochentag
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament
(Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber:
• Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf,
Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten
(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
KW:
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Sa
So
Wochenbeurteilung
21
Woche 22
Wochentag
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament
(Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber:
• Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf,
Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten
(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
KW:
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Sa
So
Wochenbeurteilung
22
Woche 23
Wochentag
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament
(Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber:
• Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf,
Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten
(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
KW:
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Sa
So
Wochenbeurteilung
23
Woche 24
Wochentag
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament
(Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber:
• Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf,
Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten
(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
KW:
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Sa
So
Wochenbeurteilung
24
Woche 25
Wochentag
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament
(Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber:
• Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf,
Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten
(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
KW:
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Sa
So
Wochenbeurteilung
25
Woche 26
Wochentag
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament
(Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber:
• Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf,
Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten
(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
KW:
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Sa
So
Wochenbeurteilung
26
Woche 27
Wochentag
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament
(Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber:
• Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf,
Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten
(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
KW:
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Sa
So
Wochenbeurteilung
27
Woche 28
Wochentag
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament
(Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber:
• Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf,
Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten
(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
KW:
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Sa
So
Wochenbeurteilung
28
Woche 29
Wochentag
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament
(Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber:
• Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf,
Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten
(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
KW:
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Sa
So
Wochenbeurteilung
29
Woche 30
Wochentag
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament
(Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber:
• Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf,
Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten
(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
KW:
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Sa
So
Wochenbeurteilung
30
Woche 31
Wochentag
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament
(Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber:
• Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf,
Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten
(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
KW:
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Sa
So
Wochenbeurteilung
31
Woche 32
Wochentag
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament
(Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber:
• Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf,
Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten
(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
KW:
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Sa
So
Wochenbeurteilung
32
18
19
20
Wochenauswertung (KW 17– 32)
17
Bitte übertragen Sie die Zielwerte aus den Spalten
„Wochenbeurteilung“ der letzten 16 Wochen:
Woche
Kalenderwoche
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber:
• Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf,
Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten
(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Durch die Vorlage dieser übersichtlichen Auswertung
beim betreuenden Arzt kann der Therapieverlauf über
einen Zeitraum von 4 Monaten optimal beurteilt werden.
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
17 – 32
32
Aktuelle Asthma-Medikation
Bitte aktuelle Medikation / Veränderungen
in der Medikation eintragen:
Name des Medikaments
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
(nach Woche 32)
Dosis
mg, Injektion alle
Wochen
Woche 33
Wochentag
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament
(Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber:
• Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf,
Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten
(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
KW:
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Sa
So
Wochenbeurteilung
33
Woche 34
Wochentag
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament
(Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber:
• Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf,
Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten
(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
KW:
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Sa
So
Wochenbeurteilung
34
Woche 35
Wochentag
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament
(Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber:
• Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf,
Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten
(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
KW:
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Sa
So
Wochenbeurteilung
35
Woche 36
Wochentag
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament
(Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber:
• Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf,
Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten
(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
KW:
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Sa
So
Wochenbeurteilung
36
Woche 37
Wochentag
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament
(Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber:
• Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf,
Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten
(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
KW:
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Sa
So
Wochenbeurteilung
37
Woche 38
Wochentag
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament
(Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber:
• Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf,
Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten
(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
KW:
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Sa
So
Wochenbeurteilung
38
Woche 39
Wochentag
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament
(Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber:
• Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf,
Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten
(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
KW:
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Sa
So
Wochenbeurteilung
39
Woche 40
Wochentag
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament
(Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber:
• Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf,
Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten
(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
KW:
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Sa
So
Wochenbeurteilung
40
Woche 41
Wochentag
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament
(Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber:
• Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf,
Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten
(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
KW:
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Sa
So
Wochenbeurteilung
41
Woche 42
Wochentag
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament
(Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber:
• Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf,
Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten
(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
KW:
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Sa
So
Wochenbeurteilung
42
Woche 43
Wochentag
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament
(Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber:
• Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf,
Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten
(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
KW:
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Sa
So
Wochenbeurteilung
43
Woche 44
Wochentag
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament
(Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber:
• Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf,
Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten
(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
KW:
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Sa
So
Wochenbeurteilung
44
Woche 45
Wochentag
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament
(Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber:
• Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf,
Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten
(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
KW:
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Sa
So
Wochenbeurteilung
45
Woche 46
Wochentag
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament
(Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber:
• Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf,
Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten
(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
KW:
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Sa
So
Wochenbeurteilung
46
Woche 47
Wochentag
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament
(Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber:
• Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf,
Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten
(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
KW:
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Sa
So
Wochenbeurteilung
47
Woche 48
Wochentag
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament
(Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber:
• Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf,
Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten
(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
KW:
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Sa
So
Wochenbeurteilung
48
34
35
36
Wochenauswertung (KW 33 – 48)
33
Bitte übertragen Sie die Zielwerte aus den Spalten
„Wochenbeurteilung“ der letzten 16 Wochen:
Woche
Kalenderwoche
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber:
• Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf,
Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten
(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Durch die Vorlage dieser übersichtlichen Auswertung
beim betreuenden Arzt kann der Therapieverlauf über
einen Zeitraum von 4 Monaten optimal beurteilt werden.
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
33 – 48
48
Aktuelle Asthma-Medikation
Bitte aktuelle Medikation / Veränderungen
in der Medikation eintragen:
Name des Medikaments
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
(nach Woche 48)
Dosis
mg, Injektion alle
Wochen
Woche 49
Wochentag
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament
(Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber:
• Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf,
Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten
(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
KW:
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Sa
So
Wochenbeurteilung
49
Woche 50
Wochentag
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament
(Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber:
• Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf,
Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten
(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
KW:
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Sa
So
Wochenbeurteilung
50
Woche 51
Wochentag
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament
(Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber:
• Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf,
Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten
(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
KW:
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Sa
So
Wochenbeurteilung
51
Woche 52
Wochentag
Datum
Peak-Flow morgens (l/min)
Peak-Flow abends (l/min)
Bedarfsmedikament
(Anzahl der Hübe)
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber:
• Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf,
Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten
(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
Nächster Spritzentermin
KW:
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Sa
So
Wochenbeurteilung
52
50
51
52
Wochenauswertung (KW 49 – 52)
49
Bitte übertragen Sie die Zielwerte aus den Spalten
„Wochenbeurteilung“ der letzten 4 Wochen:
Woche
Kalenderwoche
Nächtliches Erwachen
Symptome tagsüber:
• Kurzatmigkeit
• Pfeifen, Husten, Auswurf,
Engegefühl, Brustschmerzen
Besonderheiten
(z. B. Asthma-Notfall)
Tätigkeitseinschränkung
Arbeits-/Schulfehltage
49 – 52
Aktuelle Asthma-Medikation
Bitte aktuelle Medikation / Veränderungen
in der Medikation eintragen:
Name des Medikaments
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Dosis
mg, Injektion alle
Wochen

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