PDF erzeugen

Kostenerstattung - Ausland
Kurzinfo
Eine Kostenerstattung für im Ausland in Anspruch genommene Sachleistungen kann sich aus
unterschiedlichen Rechtsquellen ergeben.
Nach deutschem Recht:
• An den Versicherten aus § 13 Abs. 4 bis 6 SGB V für Sach- und Dienstleistungen, die in anderen
Mitgliedstaaten der Europäischen Union, in den Vertragsstaaten des Abkommens über den
Europäischen Wirtschaftsraum oder in der Schweiz in Anspruch genommen wurden.
• An den Versicherten aus § 18 SGB V für Behandlungen, die in einem Staat außerhalb der EU bzw.
des EWR in Anspruch genommen wurden.
• An den Arbeitgeber aus § 17 Abs. 2 bzw. 3 SGB V für dessen gesetzlich krankenversicherte
Arbeitnehmer und die sie begleitenden familienversicherten Angehörigen, wenn der Arbeitnehmer
oder seine ihn begleitenden Familienangehörigen während der Auslandsbeschäftigung des
Arbeitnehmers erkranken.
• Inwieweit eine Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V in diesen Fällen bei Systemversagen im
Abkommensstaat bestehen könnte, kann dem Urteil des BSG vom 24.05.2007 - B 1 KR 18/06 R
entnommen werden (vgl. Fachbeitrag Leistungen - Systemversagen in Abkommensstaaten ).
Ein Systemversagen und damit eine Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V hat das BSG in
seinem Urteil vom 30.06.2009 - B 1 KR 22/08 R bei einer Behandlung in einer Privatklinik in einem
anderen EU/EWR-Staat oder der Schweiz bereits abgelehnt und den Versicherten einzig auf seine
Kostenerstattungsansprüche nach dem EG-Recht sowie nach § 13 Abs. 4 bis 6 SGB V verwiesen.
Nach über- und zwischenstaatlichem Recht:
• An den Versicherten aus Artikel 25 der EG-Verordnung Nr. 987/2009 (bzw. in den wenigen noch von
der EWG-Verordnung Nr. 1408/71 und ihrer Durchführungsverordnung erfassten Sachverhalten:
Art. 34 der EWG-Verordnung Nr. 574/72 ) (1) für Sach- und Dienstleistungen, die während eines
vorübergehenden Aufenthalts in einem anderen EU/EWR-Staat oder in der Schweiz in Anspruch
genommen wurden, wenn die Europäische Krankenversichertenkarte nicht akzeptiert wurde.
• Nach Art. 20 der EG-Verordnung Nr. 883/2004 i.V.m. Artikel 26 der EG-Verordnung Nr. 987/2009 ,
wenn die Krankenkasse eine Behandlung im Ausland unzulässig verweigert hat.
• An den Versicherten nach den bilateralen Abkommensregelungen für Sach- und Dienstleistungen, die
während eines vorübergehenden Aufenthalts in einem Staat sofort notwendig wurden, wenn
Deutschland mit diesem Staat ein Abkommen über soziale Sicherheit abgeschlossen hat, das eine
Leistungsaushilfe vorsieht und der entsprechende Anspruchsvordruck nicht vorgelegt bzw. nicht
akzeptiert wurde.
Information
Inhaltsübersicht
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
1
Kostenerstattung nach § 13 Abs. 4 bis 6 SGB V
Präventionskurse nach § 20 Abs. 4 Nr. 1 SGB V im Ausland
Kostenerstattung nach § 18 SGB V
Kostenerstattung nach § 17 SGB V an den Arbeitgeber
Kostenerstattungen im Vertragsausland oder im vertragslosen Ausland
Kostenerstattungen an den Versicherten nach EG-Recht (Art. 25 der EG-Verordnung Nr. 987/2009 bzw.
Art. 34 der EWG-Verordnung Nr. 574/72)
Kostenerstattungen an den Versicherten nach EG-Recht (Art. 26 der EG-Verordnung Nr. 987/2009)
Kostenerstattungen nach bilateralen Abkommensregelungen
© 2016 aok-business.de - PRO Online, 9.10.2016
9.
Besonderheiten bei der Berechnung des Erstattungsbetrages für im Ausland selbst beschaffte
Arzneimittel
10. Vergleich der Erstattungsansprüche
1. Kostenerstattung nach § 13 Abs. 4 bis 6 SGB V
§ 13 Abs. 4 – 6 SGB V formuliert die Voraussetzungen für eine Kostenerstattung, für gesetzlich Versicherte in
Deutschland, die sich eine Leistung, die im deutschen Leistungskatalog vorgesehen ist, in einem anderen
EU/EWR-Staat oder der Schweiz selbst beschaffen. Mit dieser Regelung hat Deutschland bereits im Jahre
2004 die sich aus der EuGH-Rechtsprechung in diversen Einzelurteilen ergebenden Ansprüche umgesetzt,
die seit Inkrafttreten der Patientenmobilitäts-Richtlinie ( EU-Richtlinie Nr. 24/2011 ) am 25.10.2013 auch für
alle Versicherten aus anderen EU-Staaten gelten. Eine Kostenerstattung nach § 13 Abs. 4 bis 6 SGB V ist nur
dann möglich, wenn alle nach deutschem Recht maßgeblichen Leistungsvoraussetzungen erfüllt sind. Der
Versicherte ist hier so zu stellen, als würde er die Leistung im Inland in Anspruch nehmen. Für Leistungen, die
zwar im Leistungskatalog des ausländischen Trägers, nicht aber im deutschen Leistungskatalog vorgesehen
sind, besteht – anders als nach EG-Recht, vgl. Abschnitt 5 - daher bei dieser Rechtsgrundlage kein
Leistungsanspruch.
Der Anspruch ist hier außerdem auf die Inanspruchnahme von Sach- und Dienstleistungen in anderen
Mitgliedstaaten der Europäischen Union, in den Vertragsstaaten des Abkommens über den Europäischen
Wirtschaftsraum oder der Schweiz begrenzt. Die Schweiz wird seit 01.04.2007 aufgrund der Änderung des
§ 13 Abs. 4 Satz 1 SGB V durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG) erfasst. Da in § 18 SGB V
keine entsprechende Änderung vorgenommen wurde, bestehen bei Aufenthalten in der Schweiz weiterhin
auch Ansprüche nach § 18 SGB V .
Wohnen Versicherte im EU/EWR-Ausland oder der Schweiz und ist für die Betreuung durch den
ausländischen Träger entweder eine pauschalierte Abrechnung der Leistungsaushilfekosten vorgesehen oder
mit diesem Land ein Erstattungsverzicht vereinbart, besteht kein Anspruch auf Kostenerstattung für im
Ausland in Anspruch genommene Sach- oder Dienstleistungen gegenüber der deutschen Krankenkasse. Dies
gilt z.B. für die in Deutschland gesetzlich versicherten Rentner und ihre Familienangehörigen, wenn diese in
Spanien wohnen. Ohne vorherige Genehmigung sind nach § 13 Abs. 4 bis 6 SGB V grundsätzlich nur im
EU/EWR-Ausland oder der Schweiz in Anspruch genommene ambulante Sach- und Dienstleistungen, die
zum deutschen Leistungskatalog gehören, erstattungsfähig, wenn auch das deutsche Recht hierfür keine
vorherige Genehmigung vorsieht.
Darüber hinaus hat der Versicherte bei einer Erstattung nach § 13 Abs. 4 bis 6 SGB V
Verwaltungskostenabschläge sowie Abschläge für mangelnde Wirtschaftlichkeitsprüfungen und von der
Kasse nicht realisierbare Arzneimittelrabatte in Kauf zu nehmen (vgl. Auslandsaufenthalt - Leistungen ;
Gemeinsame Empfehlung der Spitzenverbände der Krankenkassen und der Deutschen Verbindungsstelle
Krankenversicherung - Ausland zu leistungsrechtlichen Umsetzungsfragen des
GKV-Modernisierungsgesetzes sowie des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes vom 19.11.2003 in der
Fassung vom 18.03.2008 (GKV-ModernisierungsG 4. UmsetzungsEmpf)).
Beispiel:
Sachverhalt:
Heinz Herb ist pflichtversicherter Rentner einer deutschen Krankenkasse. Im Winter hält sich Herr Herb
immer in Spanien auf. Wenn er dort erkrankt, sucht er einen deutschen Arzt auf, der kein Vertragsarzt der
dortigen gesetzlichen Krankenversicherung ist, und reicht die Rechnungen seiner Krankenkasse zur
Erstattung ein. Herr Herb entscheidet sich, ab März dieses Jahres seinen Wohnsitz ganz nach Spanien zu
verlegen. Da er nur eine deutsche Rente erhält und aufgrund dieser kranken- und pflegepflichtversichert
bei einer deutschen Krankenkasse ist, bleibt er dies auch mit seinem Verzug nach Spanien. Seine
deutsche Krankenkasse stellt ihm einen Vordruck E 121 DE aus. Diesen legt Herr Herb bei der
spanischen gesetzlichen Krankenkasse (INSS) vor Ort vor und erhält von dieser eine nationale spanische
Krankenversichertenkarte. Für die in Spanien entstehenden Kosten zahlt seine deutsche Krankenkasse
ab März dieses Jahres eine monatliche Pauschale an die gesetzliche Krankenkasse in Spanien.
2
© 2016 aok-business.de - PRO Online, 9.10.2016
Beurteilung:
Solange Herr Herb sich nur vorübergehend in Spanien aufhält, kann er für die in Spanien aufgewendeten
Arztkosten eine Kostenerstattung nach § 13 Abs. 4 bis 6 SGB V (oder alternativ nach Art. 25 der
EG-Verordnung Nr. 987/2009 - vgl. Pkt. 4 unten) bei seiner deutschen Krankenkasse beantragen. Seit
März dieses Jahres zahlt jedoch seine deutsche Krankenkasse für seine Betreuung in Spanien aufgrund
der Wohnortverlegung eine monatliche Pauschale für die Leistungen, die Herr Herb aufgrund seiner
Einschreibung bei der spanischen gesetzlichen Krankenkasse dort i.R.d. gesetzlichen
Krankenversicherung in Anspruch nehmen kann. Von diesem Zeitpunkt an scheidet eine Erstattung nach
§ 13 SGB V aus (vgl. § 13 Abs. 4 Satz 1 SGB V ). Außerdem scheidet ab diesem Zeitpunkt auch eine
Erstattung nach EG-Recht aus (vgl. Artikel 25 der EG-Verordnung Nr. 987/2009 ) (2) ), da von diesem
Zeitpunkt an kein vorübergehender Aufenthalt in Spanien mehr vorliegt (vgl. Pkt. 5 unten).
2. Präventionskurse nach § 20 Abs. 4 Nr. 1 SGB V im Ausland
Fraglich war in der Praxis, ob auch Präventionskurse nach § 20 Abs. 4 Nr. 1 SGB V im EU/EWR-Ausland und
der Schweiz im Rahmen der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 4 bis 6 SGB V in Anspruch genommen werden
können. Aus der Niederschrift zur Fachkonferenz Leistungs- und Beziehungsrecht vom 24./25.09.2015 ergibt
sich, dass die Besprechungsteilnehmer einvernehmlich die Auffassung vertreten, dass Präventionskurse nach
§ 20 Abs. 4 Nr. 1 SGB V von der Kostenerstattungsmöglichkeit bei grenzüberschreitender
Leistungsinanspruchnahme nach § 13 Abs. 4 SGB V erfasst sind. Es dürfen allerdings nur solche
Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der
Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im
jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der
Versicherten berechtigt sind. Darüber hinaus sind für einen Leistungsanspruch auch die weiteren im
innerstaatlichen Recht vorgesehenen Voraussetzungen zu erfüllen. Nähere Einzelheiten hierzu ergeben sich
aus Abschnitt 5.3 "Handlungsfelder übergreifende Kriterien" des "Leitfadens Prävention".
Fragen zu Anbietern von Präventionskurse nach § 20 Abs. 4 Nr. 1 SGB V im EU-/EWR-Ausland oder der
Schweiz beantwortet die Nationale Kontaktstelle für die grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung, die
beim GKV-Spitzenverband, DVKA angesiedelt ist. Sie finden diese im Internet unter www.eu-patienten.de .
Außerhalb der EU/EWR-Staaten oder der Schweiz ist eine Inanspruchnahme der Präventionskurse nach § 20
Abs. 4 Nr. 1 SGB V weiterhin mangels Rechtsgrundlage nicht erstattungsfähig.
3. Kostenerstattung nach § 18 SGB V
Im Gegensatz zu § 13 Abs. 4 bis 6 SGB V besteht nach § 18 SGB V kein Kostenerstattungsanspruch für eine
gezielte Inanspruchnahme einer auch in Deutschland verfügbaren Sach- oder Dienstleistung im Ausland.
Vielmehr sieht § 18 SGB V für eine Behandlung in einem Staat außerhalb der EU oder des EWR (gilt
weiterhin neben § 13 Abs. 4 - 6 SGB V auch für die Schweiz) eine Kostenerstattung nur für folgende Fälle vor:
1.
2.
volle Kostenübernahme für die Behandlung einer Krankheit, die nach dem allgemein anerkannten
Stand der medizinischen Erkenntnisse nur außerhalb Deutschlands in einem dieser Staaten möglich
ist (vgl. auch Regelung EU/EWR-Bereich in § 13 Abs. 4 letzter Satz SGB V ) als Ermessensleistung
oder
die Kostenerstattung für Behandlungskosten während eines vorübergehenden Aufenthalts im
Ausland, soweit der Versicherte sich hierfür wegen einer Vorerkrankung oder seines Lebensalters
nachweislich nicht versichern kann (begrenzt auf die Kosten in Deutschland und grundsätzlich auf
sechs Wochen pro Kalenderjahr, länger nur bei ausländischem Schul- oder Studienaufenthalt).
Beispiel:
Sachverhalt:
Inge Inn ist Dialysepatientin und Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse in Deutschland. Im Juni dieses
Jahres möchte Frau Inn Urlaub in den USA machen. Sie hat hierfür eine private
Urlaubskrankenversicherung abgeschlossen, die jedoch Behandlungen aufgrund von Vorerkrankungen
und somit auch das Risiko "Dialyse" ausschließt. Aufgrund ihrer Vorerkrankung findet Frau Inn keinen
privaten Krankenversicherungsanbieter, der bereit ist, dieses Risiko im Rahmen einer privaten
3
© 2016 aok-business.de - PRO Online, 9.10.2016
(Urlaubsreise-)Krankenversicherung zu übernehmen.
Beurteilung:
Frau Inn hat, wenn sie im Vorfeld der Reise ihrer Krankenkasse nachweist, dass sie sich wegen des
Dialyserisikos nicht privat absichern kann, Anspruch auf Erstattung der Kosten, die für eine Dialyse im
vergleichbaren Zeitraum in Deutschland anfallen würden (max. jedoch für sechs Wochen je Kalenderjahr).
Beispiel:
Sachverhalt:
Sarah Sand möchte zwei Semester in Australien studieren. Frau Sand ist insulinpflichtige Diabetikerin.
Zwar hat sie für den Aufenthalt in Australien eine entsprechende private Krankenversicherung
abgeschlossen, diese schließt aber Behandlungen aufgrund von Vorerkrankungen aus.
Beurteilung:
Frau Sand hat, wenn sie im Vorfeld des Studienaufenthalts ihrer Krankenkasse nachweist, dass sie sich
wegen des Diabetes-Risikos nicht privat absichern kann, Anspruch auf Erstattung der Kosten, die für
entsprechende Behandlungen, Arznei, Heil-, Hilfsmittel usw. anfallen für den gesamten Aufenthalt max.
jedoch bis zur Höhe der deutschen Vertragssätze gegenüber ihrer Krankenkasse. Darüber
hinausgehende Kosten sind von Frau Sand zu tragen.
4. Kostenerstattung nach § 17 SGB V an den Arbeitgeber
Eine Kostenerstattung an den Arbeitgeber nach § 17 SGB V kommt in allen Fällen in Betracht, in denen der
gesetzlich Versicherte und seine ihn begleitenden familienversicherten Angehörigen während des
berufsbedingten vorübergehenden Auslandseinsatzes des Versicherten im Ausland erkranken. Die Erstattung
ist also weder auf reine Entsendesachverhalte noch auf den Auslandseinsatz in bestimmten Staaten
begrenzt. Erstattungsfähig sind dabei alle Kosten des Arbeitgebers für alle Leistungen, die die Krankenkasse
nach dem 3. Kapitel des SGB V inkl. der Leistungen nach den §§ 24c ff. SGB V (Leistungen bei
Schwangerschaft und Mutterschaft) im Inland (grundsätzlich nach deutschem Recht) zu erbringen gehabt
hätte. Da § 17 SGB V die Erstattung nicht am Vorliegen einer Entsendung festmacht, sind Erstattungen auch
in folgenden Fällen möglich:
• der Arbeitnehmer ist im EU/EWR-Staat, der Schweiz oder einem Abkommensstaat nur aufgrund einer
Ausnahmevereinbarung, die auch die Krankenversicherung erfasst, deutschem Recht unterstellt oder
• der Arbeitnehmer ist im vertragslosen Ausland tätig (dies gilt in derselben Weise, wenn Deutschland
mit einem Staat ein bilaterales Abkommen über soziale Sicherheit geschlossen hat und das
Abkommen die Krankenversicherung nicht erfasst) und nicht entsandt - z.B. weil eine
(Teil-)Weiterbelastung des Entgelts an das Tochterunternehmen erfolgt oder ein lokaler
Arbeitsvertrag im Ausland besteht -, aber in Deutschland noch als freiwilliges Mitglied versichert,
wenn jeweils sichergestellt ist, dass auch für die Zeit des beruflich bedingten Auslandsaufenthaltes die
arbeitsrechtliche Bindung zum inländischen Arbeitgeber fortbesteht.
Beispiel:
Sachverhalt:
Arno Albers wird von seinem deutschen Arbeitgeber für ein Jahr beim Tochterunternehmen in Russland
eingesetzt. Die Gehaltskosten werden an das russische Tochterunternehmen weiterbelastet. Nach dem
zwischen Herrn Albers und dem deutschen Mutterunternehmen geschlossenen Arbeitsvertrag richtet sich
sein arbeitsrechtlicher Entgeltanspruch auch während der Beschäftigung in Russland ausschließlich
gegen das deutsche Mutterunternehmen. Durch die Weiterbelastung des Entgelts an das russische
Tochterunternehmen liegt keine Entsendung vor. Herr Albers bleibt aber in Deutschland wohnhaft, da
seine Familie hier weiterhin lebt. Herr Albers ist freiwilliges Mitglied einer deutschen gesetzlichen
Krankenkasse. In der achten Woche seines Einsatzes in Russland erkrankt Herr Albers und sucht in
Russland einen Privatarzt auf. Das deutsche Mutterunternehmen erstattet ihm die angefallenen Kosten
und beantragt bei der Krankenkasse, bei der Herr Albers versichert ist, die Kostenerstattung nach
§ 17 SGB V .
4
© 2016 aok-business.de - PRO Online, 9.10.2016
Beurteilung:
Herr Albers ist Mitglied i.S.d. § 17 SGB V . Eine ausreichende arbeitsrechtliche Bindung an das deutsche
Mutterunternehmen kann aufgrund des arbeitsrechtlichen Entgeltanspruchs gegen das deutsche
Mutterunternehmen unterstellt werden. Dem Mutterunternehmen in Deutschland steht eine
Kostenerstattung zu, da die in § 17 SGB V genannten Voraussetzungen erfüllt sind.
Der Arbeitnehmer hat gegenüber seinem Arbeitgeber nach § 17 SGB V einen vollen Anspruch auf die ihm im
Ausland entstandenen Kosten. Die Inanspruchnahme des § 17 SGB V kann daher für den Arbeitnehmer ggf.
vorteilhafter sein als jede andere der oben beschriebenen Erstattungsansprüche des Arbeitnehmers
gegenüber seiner Krankenkasse. Auch sind für den Arbeitnehmer nach § 17 SGB V – anders als nach § 13
Abs. 4 bis 6 SGB V – keine Antrags- und Genehmigungsverfahren (sofern diese nicht im Arbeitsvertrag oder
einer Betriebsvereinbarung festgelegt wurden) gegenüber dem Arbeitgeber vorgesehen.
Vom Gesetzgeber wurde kein Vorrang- oder Nachrangverhältnis zwischen den Ansprüchen nach § 17 SGB V
und denen nach § 13 Abs. 4 bis 6 SGB V bestimmt. Sie bestehen vielmehr gleichrangig nebeneinander und
der Arbeitnehmer kann dem Grunde nach zwischen diesen und im EU/EWR-Bereich und der Schweiz auch
denen nach EG-Recht wählen. Es dürfen nur nicht mehrere Anspruchsgrundlagen miteinander vermischt
werden. Der Arbeitnehmer muss daher festlegen gegen wen und auf welcher Basis er einen
Erstattungsanspruch geltend macht. In der Regel dürfte aber aufgrund des Umfangs der Anspruch gegen den
Arbeitgeber für ihn der günstigste Weg sein.
Eine Kostenerstattung an Selbstständige, die sich zur Ausführung einer Arbeit selbst entsenden, kommt nach
§ 17 SGB V nicht in Betracht, da es hier an einem Arbeitgeber mangelt. Diesen Personen bleibt daher im
Rahmen einer Entsendung nur die Leistungsinanspruchnahme im Rahmen der Sachleistungsaushilfe - bzw.
die sich daraus ergebenden Erstattungsansprüche, wenn diese nicht funktioniert hat (vgl. Punkt 2 ) - oder die
Kostenerstattung im Rahmen des § 13 Abs. 4 - 6 SGB V im EU/EWR-Bereich und der Schweiz. In Staaten,
mit denen Deutschland kein Abkommen über soziale Sicherheit geschlossen hat, das auch die
Krankenversicherung erfasst, bestehen keinerlei Leistungs- oder Kostenerstattungsansprüche für entsandte
Selbstständige gegenüber der gesetzlichen Krankenkasse.
Eine Erstattung an den Versicherten ist nach § 17 SGB V grundsätzlich nicht möglich.
Hinweis:
Der GKV-Spitzenverband vertritt in Abstimmung mit den Verbänden der Krankenkassen auf Bundesebene
die Auffassung, dass § 17 SGB V auch auf Auslandsdienstreisen anwendbar ist (vgl. RdSchr. des
GKV-Spitzenverbandes Nr. 374/2012 vom 28.08.2012).
Kein Anspruch nach § 17 SGB V besteht dagegen in den Fällen, in denen Versicherte als Ortskräfte an
deutschen Botschaften/Konsulaten beschäftigt sind.
Nach Auffassung des GKV-Spitzenverbandes besteht nicht allein deshalb ein Anspruch auf Leistungen
nach § 17 SGB V , weil auf Ortskräfte an deutschen Botschaften/Konsulaten die deutschen
Rechtsvorschriften zur sozialen Sicherheit anzuwenden sind. Es müssen auch die Voraussetzungen des
§ 17 SGB V - z.B. in Bezug auf den vorübergehenden Charakter des Auslandsaufenthaltes (vgl. BSG,
27.09.2005 - B 1 KR 13/04 R , RdNr. 21 und 28) - erfüllt sein.
Da dies bei den Ortkräften nicht der Fall ist, besteht nach Auffassung des GKV-Spitzenverbandes für
diese auch kein Anspruch auf Kostenerstattung für den Arbeitgeber nach § 17 SGB V .
Für nicht nach § 10 SGB V familienversicherte Angehörige (z.B. selbst versicherte Ehegatten und Kinder)
besteht kein Erstattungsanspruch nach § 17 SGB V . Dies gilt sowohl für die Familienangehörigen in Bezug
auf den Arbeitgeber als auch für den Arbeitgeber in Bezug auf die Krankenkasse des Familienangehörigen.
Dies hat das BSG in seiner Entscheidung vom 28.09.2010 - B 1 KR 2/10 R auch noch einmal ausdrücklich
bestätigt.
5
© 2016 aok-business.de - PRO Online, 9.10.2016
5. Kostenerstattungen im Vertragsausland oder im vertragslosen Ausland
1. Kostenerstattung bei Beschäftigung in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, in den
Vertragsstaaten des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum , in der Schweiz oder
einem Staat, mit dem Deutschland ein bilaterales Abkommen über soziale Sicherheit geschlossen
hat:
Hat die Krankenkasse einem Arbeitgeber Kosten, die dieser für seinen Arbeitnehmer oder für die ihn
begleitenden familienversicherten Angehörigen getragen hat, nach § 17 SGB V wegen Krankheit,
Schwangerschaft oder Mutterschaft zu erstatten, ist eine Vergleichsberechnung vorzunehmen. Die
Krankenkasse hat die Kosten, die ihr nach deutschem Recht entstanden wären, mit den Kosten zu
vergleichen, die von ihr nach dem Recht des Aufenthaltsstaates in Anwendung der Vorschriften der
EG bzw. EWG-Verordnungen oder des bilateralen Abkommens über soziale Sicherheit zu tragen
gewesen wären. Dies begründet sich durch die alternativ bestehenden Ansprüche nach über- und
zwischenstaatlichem Recht mit den Ansprüchen nach § 17 SGB V . Dem Arbeitgeber ist der sich aus
der Vergleichsberechnung ergebende höhere Betrag zu erstatten.
Beispiel:
Im Ausland entstandene Kosten (umgerechnet):
Nach über- oder zwischenstaatlichem Recht zu
erstattender Betrag:
Nach deutschem Recht zu erstattender Betrag:
Dem Arbeitgeber sind 67,52 EUR zu erstatten.
100,00 EUR
67,52 EUR
63,57 EUR
2. Handelt es sich um eine Beschäftigung im sog. vertragslosen Ausland, also einem Staat, mit dem
Deutschland weder durch überstaatliches noch durch zwischenstaatliches Recht verbunden ist,
entfällt die Vergleichsberechnung. In diesen Fällen ist der Erstattungsbetrag auf den nach deutschem
Recht zustehenden Wert begrenzt.
Für die Umrechnung der in ausländischer Währung gezahlten Rechnungen gilt Artikel 90 der EG-Verordnung
Nr. 987/2009 (vgl. Besprechungsergebnis der Spitzenverbände vom 14./15.12.2011 zum Leistungsrecht).
Dementsprechend ist grundsätzlich der von der Europäischen Zentralbank veröffentlichte tagesaktuelle
Referenzwechselkurs, an dem Tag, an dem die Krankenkasse die Kostenerstattung vornimmt, maßgebend.
Die jeweils gültigen Umrechnungskurse finden Sie auf der Startseite der Internetpräsenz des
GKV-Spitzenverbandes, Abteilung Deutsche Verbindungsstelle Krankenversicherung - Ausland (DVKA), unter
www.dvka.de , in der Rubrik "Informationen" unter dem Link "Umrechnungskurse".
In der Regel erstatten Arbeitgeber ihren Arbeitnehmern während eines Auslandseinsatzes die für sie und ihre
begleitenden Familienangehörigen anfallenden Kosten zu 100 %. Nicht gedeckte Restkosten nach Abzug der
Kostenerstattung durch die Krankenkasse des Arbeitnehmers oder des familienversicherten Angehörigen
verbleiben beim Arbeitgeber. Häufig werden diese Kosten durch einen privaten Gruppenversicherungsvertrag,
dessen Prämien in der Regel der Arbeitgeber trägt, abgedeckt.
Eine Begrenzung der Erstattung des Arbeitgebers an den Arbeitnehmer bzw. seine ihn begleitenden
familienversicherten Angehörigen auf die Höhe des dem Arbeitgeber von der Krankenkasse zustehenden
Betrages ist aus § 17 SGB V nicht ersichtlich. § 17 SGB V sieht nämlich eine entsprechende
Begrenzungsmöglichkeit für den Arbeitgeber nicht vor. Allerdings kann er die vom Arbeiternehmer und seinen
familienversicherten Angehörigen, die ihn ins Ausland begleiten, im Inland zu zahlenden Eigenanteile und
Zuzahlungen hiervon in Abzug bringen, da der Arbeitgeber diesbezüglich den Arbeitnehmer und seine ihn
begleitenden Familienangehörigen nicht besser zu stellen hat, als diese bei einer Beschäftigung des
Arbeitnehmers im Inland gestellt wären.
6. Kostenerstattungen an den Versicherten nach EG-Recht (Art. 25 der EG-Verordnung Nr. 987/2009
bzw. Art. 34 der EWG-Verordnung Nr. 574/72)
6
© 2016 aok-business.de - PRO Online, 9.10.2016
Konnte ein Versicherter während eines vorübergehenden Aufenthalts in einem anderen Mitgliedstaat der
Europäischen Union, in den Vertragsstaaten des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder
in der Schweiz die ihm nach EG-Recht zustehenden Sachleistungen nicht mit seiner Europäischen
Krankenversicherungskarte (EHIC) in Anspruch nehmen, steht ihm ein Erstattungsanspruch gegenüber seiner
Krankenkasse nach Artikel 25 der EG-Verordnung Nr. 987/2009 (bzw. in den wenigen noch von der früheren
EWG-Verordnung Nr. 1408/71 weiterhin erfassten Sachverhalten nach Art. 34 der EWG-Verordnung
Nr. 574/72 ) zu. (3)
Dabei hat die deutsche Krankenkasse grundsätzlich die Kosten in der Höhe zu erstatten, in der sie ihr bei
ordnungsgemäßem Ablauf des Verfahrens nach EG-Recht entstanden wären, also Kosten in der Höhe, in der
die ausländische Krankenkasse nach ihren Rechtsvorschriften zunächst in Vorleistung getreten wäre.
Besonderheiten:
Abweichend hiervon können die Krankenkassen aber auch verauslagte Kosten des Versicherten i.R.d.
deutschen Erstattungssätze übernehmen, wenn der Versicherte dem zustimmt. Nur für Sachverhalte, die
noch nach der früheren EWG-Verordnung Nr. 1408/71 zu beurteilen sind (hierbei handelt es sich im
Wesentlichen um Drittstaatsangehörige bei Sachverhalten mit dem Vereinigten Königreich) ist zusätzlich
zu beachten, dass eine Erstattung nach deutschen Vertragssätzen nur vorgenommen werden kann, wenn
die zu erstattenden Kosten nicht höher als 1.000,00 EUR sind. (4)
Für alle übrigen Sachverhalte innerhalb der EU, des EWRs und der Schweiz kann die deutsche
Krankenkasse mit Zustimmung des Versicherten immer deutsche Sätze berücksichtigen. Dieses
Verfahren hat für die deutschen Krankenkassen den Vorteil, dass sie nicht die ausländischen
Erstattungssätze bei der ausländischen Krankenkasse erfragen müssen. Im Gegensatz zur
Kostenerstattung nach § 13 Abs. 4 bis 6 SGB V sind bei dieser Kostenerstattung keine Abschläge für
Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen vorzunehmen. Darüber hinaus sind hierbei
auch Erstattungen für Leistungen möglich, die zwar das Recht des Behandlungsstaates, nicht aber das
deutsche Recht kennt. Soweit Kostenerstattungssätze im Behandlungsstaat nicht angefragt werden
müssen, bietet dieses Verfahren außerdem den Vorteil, dass der Versicherte sehr zeitnah eine Erstattung
erhält.
Hat der Versicherte Leistungen mit seiner EHIC oder provisorischen Ersatzbescheinigung in Anspruch
genommen, scheidet eine Erstattung ggf. im anderen EU-/EWR-Staat oder der Schweiz gezahlter
Eigenanteile selbst dann aus, wenn diese aufgrund eines niedrigeren Deckungsniveaus im
Aufenthaltsstaat deutlich höher ausfallen als dies bei einer Leistungsinanspruchnahme in Deutschland der
Fall gewesen wäre (vgl. hierzu auch Pkt. 1.1.1 im Stichwort Auslandsaufenthalt - Leistungen ).
Ein Kostenerstattungsanspruch nach Art. 34 der EWG-Verordnung Nr. 574/72 besteht in den o.g.
Sachverhalten, auf die noch die Regelungen der EWG-Verordnung Nr. 1408/71 anzuwenden sind, dann
nicht, wenn sich der Versicherte zum Zwecke der Behandlung in den anderen Staat begibt. Für
Sachverhalte, für die die Regelungen der EG-Verordnung Nr. 883/2004 und der EG-Verordnung
Nr. 987/2009 , anzuwenden sind (5) , ist nach Artikel 26 der EG-Verordnung Nr. 987/2009 auch in diesen
Fällen eine Erstattung vorgesehen (siehe Punkt 7).
Sofern der Versicherte aber im anderen EU/EWR-Staat oder der Schweiz wohnt, ist sowohl nach den
früher geltenden Regelungen der EWG-Verordnungen als auch nach den derzeitig geltenden Regelungen
der EG-Verordnungen eine Kostenerstattung durch die deutsche Krankenkasse für dort in Anspruch
genommene Sachleistungen auf der o.g. Rechtsgrundlage des EG-Rechts ausgeschlossen, da diese nur
bei vorübergehenden Auslandsaufenthalten greift. Ggf. können aber Erstattungsansprüche auf der Basis
von § 13 Abs. 4 bis 6 SGB V in Betracht kommen. Nähere Auskünfte hierzu erteilen die gesetzlichen
Krankenkassen sowie die Nationale Kontaktstelle für die grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung
beim GKV-Spitzenverband. Sie finden diese unter www.eu-patienten.de im Internet.
7. Kostenerstattungen an den Versicherten nach EG-Recht (Art. 26 der EG-Verordnung Nr. 987/2009)
Hat ein Versicherter die Genehmigung zu einer Behandlung im Ausland bei seiner Krankenkasse beantragt
und hat diese die Kostenübernahme unzulässiger Weise abgelehnt, steht dem Versicherten ein
7
© 2016 aok-business.de - PRO Online, 9.10.2016
Kostenerstattungsanspruch für die selbst beschafften Sachleistungen nach Artikel 26 der EG-Verordnung
Nr. 987/2009 zu. Voraussetzung ist jedoch, dass die in Artikel 20 der EG-Verordnung Nr. 883/2004 genannten
Voraussetzungen erfüllt waren. Voraussetzungen danach sind, dass
• die betreffende Behandlung Teil der Leistungen ist, die nach den deutschen Rechtsvorschriften
vorgesehen ist,
• die Behandlung nicht innerhalb eines in Anbetracht des derzeitigen Gesundheitszustandes und des
voraussichtlichen Verlaufs der Krankheit medizinisch vertretbaren Zeitraums in Deutschland gewährt
werden kann,
• die Leistung zu den Vertragsleistungen des Aufenthaltsstaates gehört,
• der zuständige Träger (die deutsche Krankenkasse) diese genehmigt hat oder hätte genehmigen
müssen. Besteht für diesen keine Verpflichtung zur Genehmigung und hat er eine solche auch nicht
im Rahmen seines Ermessens erteilt, ergibt sich folglich auch kein Erstattungsanspruch.
Beispiel:
Sachverhalt:
Luise Ludger leidet an einer seltenen Erkrankung des Rückenmarks. Sie hat bereits vergeblich mehrere
stationäre Behandlungen in Deutschland erhalten. Ihr Gesundheitszustand ist inzwischen kritisch. Sie
beantragt daher die stationäre Behandlung in einer österreichischen Spezialklinik. Die deutsche
Krankenkasse lehnt die Behandlung im Ausland ab, da sie der Auffassung ist, dass die Erkrankung
ebenso in einer deutschen Vertragsklinik in Anspruch genommen werden kann. Der nächstmögliche
Behandlungstermin dort wäre allerdings erst in zwei Monaten möglich. Frau Ludger geht daraufhin privat
zur stationären Behandlung in die österreichische Spezialklinik, die bereits eine Woche später die
Behandlung dort durchführt. Nach erfolgreicher Behandlung beantragt sie die Erstattung der angefallenen
Kosten. Da die Krankenkasse im Nachhinein die Kostenerstattung ablehnt und auch der von Frau Ludger
eingelegte Widerspruch erfolglos bleibt, klagt sie.
Beurteilung:
Sofern Frau Ludger im Klageverfahren nachweisen kann, dass eine rechtzeitige Behandlung der
Erkrankung im Inland nicht möglich gewesen wäre, wäre die Krankenkasse im Nachhinein betrachtet zur
Genehmigung der Behandlung verpflichtet gewesen, wenn die Leistung sowohl zum deutschen als auch
zum österreichischen gesetzlichen Leistungsumfang gehört. Sie hat unter diesen Voraussetzungen die
von Frau Ludger in Österreich entstandenen Behandlungskosten zu tragen.
8. Kostenerstattungen nach bilateralen Abkommensregelungen
Im Wesentlichen werden hier die Regelungen aus dem EG-Recht nach Art. 34 EWG-Verordnung Nr. 574/72
analog angewandt. Eigene Kostenerstattungsvorschriften beinhalten die bilateralen Abkommen über soziale
Sicherheit in der Regel nicht. Bei Kostenerstattungen nach den bilateralen Abkommen besteht daher auch
über den 30.04.2010 hinaus weiterhin die o.g. 1.000,00-EUR-Grenze, bei deren Überschreiten eine Anfrage
bzgl. der erstattungsfähigen Beträge erforderlich bleibt.
9. Besonderheiten bei der Berechnung des Erstattungsbetrages für im Ausland selbst beschaffte
Arzneimittel
Ermittlung der Erstattung nach § 13 Abs. 4 SGB V bzw. Artikel 25 der EG-Verordnung Nr. 987/2009 /
Artikel 34 Abs. 4 oder 5 der EWG-Verordnung Nr. 574/72 :
1. Rechnungsbetrag
./. Zuzahlung (auf Grundlage des Rechnungsbetrages)
2. Apothekenabgabepreis (bzw. Festbetrag)
./. Rabatte
./. Zuzahlung (berechnet auf Grundlage des Abgabepreises)
3. Vergleich der Beträge nach 1. und 2.:
der niedrigste Betrag
4*
8
= "tatsächlicher Betrag"
= "Höchstbetrag"
= Erstattungsbetrag vor
Abschlag
= Erstattungsbetrag
© 2016 aok-business.de - PRO Online, 9.10.2016
./. Abschlag für Verwaltungskosten und fehlende
Wirtschaftlichkeitsprüfungen
* Ein Abschlag für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen erfolgt nicht i.R.d. Erstattung nach Art. 34 Abs. 4 oder 5 der
Verordnung (EWG) 574/72 bzw. Art. 25 der EG-Verordnung Nr. 987/2009.
10. Vergleich der Erstattungsansprüche
Vergleicht man nun die Erstattungsansprüche, die ein Versicherter für im anderen Mitgliedstaat der
Europäischen Union, in den Vertragsstaaten des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder
für in der Schweiz selbst beschaffte Sachleistungen nach dem EG-Recht hat, mit denen, die sich aus dem
deutschem Recht ergeben, so kann im Einzelfall entweder das EG-Recht oder das deutsche Recht für den
Versicherten günstiger sein. Für Kostenerstattungen, die nicht auf berufsbedingten Auslandseinsätzen
gründen und für die die Regelungen der EG-Verordnung Nr. 883/2004 und ihrer Durchführungsverordnung,
der EG-Verordnung Nr. 987/2009 , gelten (6) , ist fast immer eine Erstattung nach EG-Recht für den
Versicherten günstiger, wenn dieser im EU-Ausland seine EHIC oder provisorische Ersatzbescheinigung nicht
nutzen konnte und die Leistungen privat bezahlen musste. Sofern die deutsche Krankenkasse in diesen
Fällen die deutschen Kassensätze erstattet, werden dem Versicherten dann nämlich keine
Verwaltungskostenabschläge vom Erstattungsbetrag abgezogen. Dem Versicherten sind bei
unterschiedlichen Ansprüchen immer die höheren Beträge zu erstatten. Eine Erstattung im Rahmen der
EU-Richtlinie 24/2011 und ihrer Umsetzung ins deutsche Recht im Rahmen des § 13 Abs. 4 bis 6 SGB V
kann dann vorteilhaft sein, wenn eine Leistung im deutschen aber nicht im ausländischen gesetzlichen
Leistungskatalog vorhanden ist, dort aber im Rahmen einer Privatbehandlung angeboten wird. Der
Versicherte kann auf diesem Wege die Kosten der Privatbehandlung im Ausland – unter den ansonsten
gleichen Voraussetzungen unter denen er die Behandlung im Inland erhalten kann – bis zur Höhe der
deutschen Kassensätze (abzüglich der Verwaltungskostenabschläge) erstattet bekommen (vgl. hierzu auch
RdSchr. Nr. 2014/398 des GKV-Spitzenverbandes wonach eine Erstattung auch bei Inanspruchnahme
privater Kliniken in anderen Mitgliedstaaten im Rahmen des § 13 Abs. 4 Satz 2 SGB V möglich ist).
Beispiel:
Sachverhalt:
Peter Peters benötigt dringend eine MRT-Untersuchung. Der nächstmögliche Behandlungstermin in einer
radiologischen Praxis in der Nähe seines Wohnortes wäre in drei Monaten verfügbar. Herr Peters
erkundigt sich daher im benachbarten Polen nach der Verfügbarkeit einer MRT-Untersuchung, Diese
wäre dort als Privatleistung innerhalb der nächsten zwei Tage verfügbar.
Beurteilung:
Sofern Herr Peters eine Verordnung seines behandelnden Arztes über die Notwendigkeit einer
MRT-Untersuchung vorliegen hat, kann er die Leistung, ohne vorherige Genehmigung durch seine
deutsche Krankenkasse, auch in Polen als Privatleistung in Anspruch nehmen. Seine deutsche
Krankenkasse erstattet ihm von den verauslagten Kosten im Nachhinein den deutschen Vertragssatz
abzügl. einer Verwaltungskostenpauschale für den Ermittlungsaufwand des Erstattungsbetrages, da
dieser bei einer Leistungsinanspruchnahme in Deutschland als Aufwand für die Krankenkasse nicht
anfallen würde.
Anmerkung 1:
Hinsichtlich der gegenseitigen Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit gilt seit dem 01.05.2010 die
EG-Verordnung Nr. 883/2004 sowie deren Durchführungsverordnung, die EG-Verordnung Nr. 987/2009 . Die
EG-Verordnungen gelten inzwischen auch für Staatsangehörige anderer Staaten (Drittstaatsangehörige),
wenn diese ihren rechtmäßigen Wohnsitz in einem EU-Staat (Ausnahme: Dänemark, hier nur
EU-/EWR-Staatsangehörige sowie Schweizer und Vereinigtes Königreich) haben.
Für Drittstaatsangehörige in Bezug auf das Vereinigte Königreich gelten auch über den 01.05.2010 weiterhin
die Rechtsvorschriften der und ihrer Durchführungsverordnung, der EWG-Verordnung Nr. 574/72 . Wer als
Drittstaatsangehöriger in Bezug auf das Vereinigte Königreich anzusehen ist, erörtert der Fachbeitrag
EG-Verordnung Nr. 883/2004 . Durch das "Brexit-Referendum" treten zunächst in Bezug auf das Vereinigte
Königreich keine rechtlichen Änderungen ein, da der Austritt vom Vereinigten Königreich zunächst noch
offiziell zu erklären ist und im Anschluss daran nach Art. 50 des Vertrags über die Europäische Union (EUV)
eine zweijährige Übergangsfrist beginnt, sodass die Auswirkungen des Austritts frühestens ab dem 3. Quartal
9
© 2016 aok-business.de - PRO Online, 9.10.2016
2018 rechtliche Wirkung entfalten. Seit 01.07.2013 gelten die EG-Verordnung Nr. 883/2004 sowie deren
Durchführungsverordnung, die EG-Verordnung Nr. 987/2009 auch für Kroatien. Bitte beachten Sie jedoch,
dass kroatische Staatsangehörige, ebenso wie EWR-Staatsangehörige, bei Sachverhalten mit der Schweiz
derzeit noch als Drittstaatsangehörige anzusehen sind, da die Schweiz das mit der EU bestehende
Sektoralabkommen noch nicht auf kroatische Staatsangehörige erweitert hat. Dies gilt auch für kroatische
Staatsangehörige und Schweizer in Bezug auf die EWR-Staaten-Island, Lichtenstein und Norwegen, da ein
entsprechender Beschluss des Gemeinsamen EWR-Ausschusses hierzu bisher nicht vorliegt.
Anmerkung 2:
Vgl. Anmerkung 1.
Anmerkung 3:
Vgl. Anmerkung 1.
Anmerkung 4:
Vgl. Anmerkung 1.
Anmerkung 5:
Vgl. Anmerkung 1.
Anmerkung 6:
Vgl. Anmerkung 1.
10
© 2016 aok-business.de - PRO Online, 9.10.2016

Download Report