ZU Aufnahmeform 2016.xlsx - TV Ensen

Zumba®-Kurse 2016
des TV Ensen-Westhoven 1907 e.V.
in der Gemeinschaftsgrundschule Hohestraße 77 - 79, 51149 Köln
Verbindliche Anmeldung und Einzugsermächtigung
Gebühr
Gruppe:
A
B
Uhrzeit:
18:10 - 18:55
19:10 - 19:55
45,00 �
9
❏
❏
65,00 �
13
❏
❏
25,00 �
5
❏
❏
40,00 �
8
❏
❏
Kurs 01
12.01. - 15.03.2016
(09.02. Karneval fällt aus)
Kurs 02
05.04. - 05.07.2016
(17.5. Pfingstferien fällt aus)
Kurs 03
06.09. - 04.10.2016
Kurs 04
25.10. - 20.12.2016
(01.11. Allerheiligen fällt aus)
Für den oben markierten Zumba®-Kurs melde ich mich verbindlich an.
Diese verbindliche Anmeldung und Einzugsermächtigung gilt auch für alle
weiteren Zumba-Kurse, an denen ich teilnehmen werde.
Wir sind verpflichtet, die uns belastenden GEMA Gebühren mit 2�
pro Person und Kurs weiterzugeben.
Name, Vorname: .......................................................................................................................................
Geburtsdatum: .........................................................
Straße: ....................................................................................................................................................................
PLZ/Ort : .....................................................................Telefon/Handy: .........................................................................
Email-Adresse: ...........................................................................................................................
Wir verarbeiten Ihre Daten gemäß Datenschutzgesetztes.
❏
Ich erteile hiermit dem TV Ensen-Westhoven 1907 e.V. widerruflich, das
SEPA Lastschriftmandat, um die Kursgebühr zu Lasten meines nachfolgend
genannten Kontos einzuziehen.
Name, Vorname des Kontoinhabers: ...................................................................................................
Name des Geldinstitutes: .....................................................................................................................................
IBAN: DE . . / . . . . / . . . . / . . . . / . . . . / . . /
BIC: ………
(bitte deutlich und lesbar schreiben)
Datum: ................................................
Unterschrift: ……………………………….............................................................
www.tv-ensen-westhoven.de
Stand 01/2016

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