Anamnese-Formular Name:……………………………………….. Geb.Datum:………………………… Dieses Anamnese-Formular dient Ihrer Gesundheit und Sicherheit. Bi tte lesen Sie es gut durch und füllen es sorgfältig aus. Die Angaben unterliegen der ärztlichen Schw eigepflicht und dienen ausschließlich dazu, die zahnärztliche Therapie Ihrem Gesundheitszustand anzupassen. Teilen Sie uns auch künftig Änderungen Ihres Gesundheitszustandes mit. Ärztliche Anamnese: (zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen) Allergien (Aspirin, Penicillin, Jod, Sulfonamide,…) Welche? …………………………………………….. Ansteckende Krankheiten (Hepatitis, HIV, Tbc,…) Welche? ……………………………………………. Asthma Bluterkrankung (Leukämie, Anämie…) Blutgerinnungsstörungen (H ämophilie) D ia be te s Depression E pile ps ie Herzfehler mit Endokarditisrisiko Herzinfarkt / Schlaganfall / Lähmungen Herz-/Kreislauferkrankungen / Bluthochdruck H e rz s c hrittma c he r Magen-/Darm-/Nierenerkrankung Migräne Osteoporose Rheuma Schilddrüsenerkrankung Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? ASS100 ………… / Marcumar …………. S ons tige : …………………………………………… Besteht eine Schwangerschaft? W e nn ja , wie vie lte W oc he ? ……………………… Nehmen Sie Kontrazept iva (Anti-Baby-Pille) ein? Leiden oder litten Sie an einer Krebserkrankung? Sonstige Angaben oder Krankheiten? W e lc he ? …………………………………………… Zahnärztliche Anamnese: (zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen) Weshalb kommen Sie zu uns (Hauptanliegen)? …………………………………………………………… Traten bei zahnärztl. Behandlungen Probleme auf ? Wenn ja, welche ……………………………………… Haben Sie empfindliche Zähne oder Zahnhälse? Leiden/Litten Sie an einer Kieferhöhlenerkrankung? Blutet Ihr Zahnfleisch? Z ie ht s ic h I hr Z a hnfle is c h z urüc k ? Sind Ihre Zähne gelockert? Z a hnve rlus t durc h Z a hnloc k e rung? Z a hnwa nde rung? E ntz ündunge n mit A ns c hwe lle n de s Z a hnfle is c he s ? E lte rn ha tte n Z a hnfle is c he rk ra nk unge n und ggf. dadurch Zähne verloren? R a uc he n S ie ( T a ba k k ons um) ? F rühe re Z a hnfle is c hbe ha ndlunge n Wenn ja, wann? ………………………………………. Leiden Sie öfters unter Aphten / Herpes? L e ide n S ie unte r Mundge ruc h? Haben Sie große Angst vor einer zahnärztlichen Behandlung? Verspüren Sie Zungenbrennen? Knirschen oder Pressen Sie mit den Zähnen? Haben Sie Probleme mit Ihrem Kiefergelenk? Hatten Sie jemals einen Unfall im Bereich des Gesichts oder des Kiefers? Leiden Sie an Tinnitus (Ohrgeräusche)? Wurden die Zähne in den letzten 12 Monaten ge röntgt? Wenn wir diese Röntgenaufnahmen anfordern s olle n, da nn bitte n wir um die A dre s s e de s V orbe ha ndle rs : ………………………………… ………………………………… ………………………………… Tragen Sie herausnehmbaren Zahnersatz? I m O be rk ie fe r s e it …………………. . J a hre n im U nte rk ie fe r s e it …………………. . J a hre n Tragen Sie festsitzenden Zahnersatz? Im Oberkiefer seit …………………... Jahren I m U nte rk ie fe r s e it ……………………J a hre n ___________________________________________________ Ort, Datum, Unterschrift Patient Zahnarztpraxis Manfred Rammler Am Lins 13 94333 Geiselhöring Tel.: 09423 2711
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