*Name, Titel, Rechnungsanschrift: (Bitte deutlich!!!) __________________________________________ Beide Unterschriften bitte nicht vergessen! (1. Unterschrift für Ihre Anmeldung, 2. Unterschrift für die Einzugsermächtigung). Der Betrag wird erst nach Anmeldeschluss abgebucht ___________________________________________ ___________________________________________ Ermäßigte Gebühr (Arbeitslosigkeit, Elternzeit): Kann nur bei Vorlage der entsprechenden Bescheinigung mit der Anmeldung gewährt werden. Berufsbezeichnung:__________________________ Geburtsdatum:______________________________ FAX-Anmeldungen (0511 / 380-2499) BITTE NICHT ZUSÄTZLICH PER POST SENDEN! Anmeldung zur Fortbildungswoche der Ärztekammer Niedersachsen auf Norderney Interdisziplinäre Medizin 18./19.09. - 03.10.2016 (bitte ankreuzen) Kurse: IM01 Manuelle Medizin IM03 Suchtm. Grundv. Rechtliche Grundlagen IM04 Suchtmedizinische Grundversorgung IM05 Psychosomatische Grundversorgung IM07 EKG - Kardiale Differentialdiagnose IM09 Grundkurs Doppler/Duplexsonographie IM11 Arzneimitteltherapie IM12 Fokussierte Notfallsonographie IM13 Grundkurs Sonographie des Abdomens IM14 Aufbaukurs Sonographie des Abdomens Mit meiner Unterschrift melde ich mich verbindlich zu den von mir oben angekreuzten Veranstaltungen an. Die Teilnahmebedingungen zu den Fortbildungswochen habe ich zur Kenntnis genommen und erkenne diese an. Ort, Datum Unterschrift Einzugsermächtigung: Die Anmeldung ist nur gültig mit Unterschrift und Einzugsermächtigung. Hiermit ermächtige ich die Ärztekammer Niedersachsen (DE25ZZZ00000076440) Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Ärztekammer Niedersachsen auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. IBAN BIC Name/ Ort des Geldinstituts Kontoinhaber/in Ort, Datum Unterschrift *Rechnungsanschrift: Für den Fall der Kostenübernahme durch Ihren Arbeitgeber geben wir Ihnen hier die Möglichkeit, Ihre Einrichtung und Dienstanschrift anzugeben. Wir bitten Sie jedoch um Verständnis, dass es nicht möglich ist, eine nachträgliche Änderung Ihrer Unterlagen auf die Dienstadresse vorzunehmen. Das elektronische Buchungssystem für die Fortbildungswochen arbeitet personenbezogen. So ist es nicht möglich, Unterlagen auf Einrichtungen / Krankenhausträger ohne Nennung des Namens auszustellen, weil in diesem Fall als Teilnehmer das Krankenhaus/ die Praxis auf den Teilnehmerlisten und Bescheinigungen erscheint. Bitte beachten Sie: Die gesamte Korrespondenz hinsichtlich des Anmeldeverfahrens und der Durchführung der Fortbildungswochen wird über die von Ihnen angegebene Adresse abgewickelt. Stellen Sie bitte sicher, dass die von uns versandten Anmeldeunterlagen ggf. von Ihrer Verwaltung an Sie weitergeleitet werden.
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