Vom Tattoostudio in die Notaufnahme

MEDIZIN
KASUISTIK
Vom Tattoostudio in die Notaufnahme
Sven Jungmann, Peter Laux, Torsten T. Bauer, Harald Jungnickel,
Nicolas Schönfeld, Andreas Luch
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Die Mode des Tätowierens hat sich in westlichen Gesellschaften in den letzten zwei Dekaden sehr
stark ausgebreitet. Über medizinische Komplikationen
nach der Tätowierung wurde in Einzelfalldarstellungen
vielfach berichtet. Allerdings wurde eine systemische anaphylaktische Reaktion als Komplikation des Tätowierens
bisher nur einmal beschrieben. Hierbei handelte es sich
um eine Patientin, die bereits vorher unter schweren Allergien litt.
Falldarstellung und Verlauf: Wir stellen den Fall eines
59-jährigen Mannes vor, der fünf Stunden nach einer Tätowierung eine progrediente Schwellung und Rötung entwickelte. Nach einer weiteren Stunde kam es in der Notaufnahme zu einer systemischen Anaphylaxie Schweregrad
III. Es zeigte sich eine rapide zunehmende Schwellung und
Rötung des tätowierten linken Arms, der linken Wange sowie von Lippen und Zunge. Allergien waren bei dem Patienten in der Vorgeschichte nicht bekannt. Der Patient
sprach gut auf eine Therapie mit Prednisolon und Antihistaminika an. Die weitere Abklärung identifizierte Formaldehyd, Nickel und Mangan als Bestandteile der Farben,
die als potenzielle chemische Auslöser der Symptome
des Patienten infrage kommen. Einer erweiterten allergologischen Abklärung mit Prick-Test stimmte der Patient
nicht zu.
Schlussfolgerung: Die Kasuistik deutet darauf hin, dass
Tattoofarben systemische Anaphylaxien auslösen können.
Entscheidungsträger in Politik und Verwaltung sollten
versuchen, die Anwendung bekannter starker allergener
Stoffe in kommerziellen Tattoofarben wirkungsvoller zu
beschränken.
►Zitierweise
Jungmann S, Laux P, Bauer TT, Jungnickel H, Schönfeld
N, Luch A: From the tattoo studio to the emergency
room. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 672–5.
DOI: 10.3238/arztebl.2016.0672
Lungenklinik Heckeshorn, HELIOS Klinikum Emil von Behring, Berlin: Dr. med.
Jungmann MSc, MPP; Prof. Dr. med. Bauer, Dr. med. Schönfeld
Abteilung Chemikalien- und Produktsicherheit, Bundesinstitut für Risikoberwertung (BfR), Berlin: Dr. rer. nat. Laux, Dr. rer. nat. Jungnickel, Prof. Dr. med.
Dr. rer. nat. Luch
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D
ie Mode des Tätowierens hat sich in westlichen
Gesellschaften im 21. Jahrhundert rapide verbreitet (1). Schätzungsweise 120 000 Millionen Menschen in Nordamerika und Europa sind tätowiert (2, 3).
Dennoch sind die mit Tattoos assoziierten Gesundheitsrisiken bisher nur unzureichend charakterisiert. Die
Gesundheitseffekte von applizierten Farben wurden nie
hinlänglich im Tier oder am Menschen getestet (1). Zu
der aktuellen Liste der tattooassoziierten akuten
Gesundheitseffekte gehören Infektionen sowie lokale
entzündliche und allergische Reaktionen (1). Trotz alldem werden professionelle Tätowierungen generell als
sicher eingeschätzt. Grund dafür ist vermutlich ein
Mangel an Berichten über lebensbedrohliche Fälle, wie
den im Folgenden dargestellten Kasus.
Patienteninformation
Um 3:00 Uhr nachmittags ließ sich ein subjektiv vorgesunder 59-jähriger Mann aus Berlin-Brandenburg am
linken Unterarm tätowieren um ein älteres Tattoo abdecken zu lassen, das er in seiner frühen dritten Lebensdekade erhalten hatte. Die Größe des frischen Tattoos
beträgt ≥ 7 ×12 cm2. Fünf Stunden später bemerkte er
eine progrediente Schwellung und Rötung um das tätowierte Areal, was sich eine Stunde später, zum Zeitpunkt seiner Vorstellung via Rettungsdienst in der Notaufnahme, zu einer systemischen Anaphylaxie mit
Schweregrad III weiterentwickelte. Seine Leitsymptome umfassten eine rapide zunehmende Schwellung und
Rötung des linken Arms und der linken Wange, sowie
der gesamten Lippe und Zunge. Dies führte zu einer
progredienten Dyspnoe und einem brennenden Gefühl
in den betroffenen Arealen sowie retrosternal. Eine derartige Symptomatik habe der Patient bisher nie erfahren, Allergien seien nicht vorbekannt. Die Einnahme
von für ihn unüblichenr Lebensmitteln oder Medikamenten wurde verneint. Seine Vordiagnosen waren:
● arterielle Hypertonie
● Diabetes mellitus Typ II
● Gicht
● stattgehabter Nikotinabusus.
Aktuell umfasste seine Dauermedikation Bisoprolol
5 mg p. o. (1 × täglich), Telmisartan 80/25 mg p. o.
(1 × täglich), Metformin 1 g p. o. (2 × täglich) und Allopurinol 500 mg p. o. (1 × täglich).
Körperlicher Befund bei Aufnahme
Wir sahen einen leichtgradig adipösen Patienten im
reduzierten Allgemeinzustand bei normofrequentem
Sinusrhythmus (70/Minute), hyperton (195/116
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mm Hg) und tachypnoeisch (26/Minute). Die Freiheit
der oberen Atemwege war durch eine Zungenschwellung bedroht. Auskultatorisch stellten sich ubiquitär
reduzierte Atemgeräusche mit verlängertem Exspirium
dar. Die perkutane Sauerstoffsättigung lag pulsoxymetrisch bei 99 %, die Körpertemperatur bei 36,9 °C. Der
Patient war wach und orientiert zu allen vier Qualitäten
und reagierte adäquat auf Ansprache. Es gab keinen
Anhalt für fokalneurologische Defizite. Unter- und
Oberarm, Schulter und Wange (linksseitig) sowie
Lippen und Zunge waren geschwollen, gerötet und
überwärmt. Die Skleren und Konjunktiven waren unauffällig.
Diagnostische Befunde
Die Laborwerte waren normal bis auf eine geringe
Erhöhung des C-reaktiven Proteins (8 mg/L, Referenzwert < 5 mg/L) und der Alanin-Aminotransferase
(63 U/L, Referenzwert < 50 U/L).
Intervention
Aufgrund des potenziell lebensbedrohlichen Zustands
erhielt der Patient 2 mg des H1-Rezeptor-Antagonisten
Clemastin-Hydrogen-Fumarat und 1 g Prednisolon
21-Sodium-Succinat intravenös, worunter sich eine rasche klinische Besserung einstellte. Dennoch nahmen
wir den Patienten stationär auf, zur weiteren klinischen
Überwachung aufgrund der Möglichkeit einer biphasischen oder prolongierten allergischen Reaktion. Der
Patient litt mehr als 36 Stunden unter Schluckbeschwerden, weshalb er erst nach zwei Nächten entlassen werden konnte. Wir vermuten, dass das Allergen
am ehesten über das lymphatische System ausgeschieden wurde, wodurch sich der vollständige Beschwerderückgang erst nach Abklingen der Medikamentenwirkung erklären lässt.
Follow-Up und Outcome
Der Patient wurde informiert, dass eine erweiterte allergologische Abklärung indiziert ist (zum Beispiel PrickTest), um zukünftig die Exposition gegenüber bedrohlichen Allergenen vermeiden zu können. Dies hatte für
ihn jedoch zum aktuellen Zeitpunkt nicht erste Priorität,
weil er nicht beabsichtigte, sich jemals wieder tätowieren zu lassen. Ebenso wenig beabsichtigte er eine Veränderung seiner Ernährung oder des Lebensstils, unter
denen bisher keine Allergiebeschwerden auftraten. Jedoch stimmte er einer nachstationären Bestimmung seines C1q-Komplements und des C4-Wertes zu. Das ClqKomplement war leichtgradig erhöht (209 mg/L, Referenzbereich: 124–190 mg/L) und der C4-Wert befand
sich im Normbereich. Aufgrund der Ergebnisse war eine C1-Inhibitor-Defizienz oder -Dysfunktion als Ursache für die Anaphylaxie unwahrscheinlich.
Analytik
Nachdem die allergischen Symptome abgeklungen waren, bat der Patient seinen Tätowierer um Informationen zu den verwendeten Tinten. Im Folgenden wurden
zwei Proben von jeder der verwendeten Farben von
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dem offiziellen Lieferanten erworben, deren Bestandteile auf 28 verschiedene Substanzen analysiert wurden. Die Analyse beinhaltete Elemente, Formaldehyd
und andere Konservierungsmitteln wie Parabene und
Isothiazolinone. Die Analyse wurde mit Hilfe der
induktiv gekoppelten Plasma-Massenspektrometrie
(ICP-MS), Hochleistungsflüssigkeitschromatographie
(HPLC-UV) und Gaschromatographie gekoppelt an
Massenspektrometrie durchgeführt. Hierzu verwendeten wir validierte Protokolle, die auf Anfrage zur Verfügung gestellt werden können. Die wichtigsten analytischen Befunde der im ersten Einkauf erworbenen Tinten sind in der Tabelle gelistet. Die schwarze Tinte
zeigte einen Gesamtgehalt von 63 mg/kg gesamtem
und 11 mg/kg freiem Formaldehyd. Weiterhin konnten
wir Nickel und Mangan in Konzentrationen von
5,2 mg/kg, respektive 60 mg/kg nachweisen. Die
Formaldehyd-Konzentrationen, die in derselben
schwarzen Tintensorte im zweiten Einkauf quantifiziert
wurden, betrugen 106 mg (gesamt) beziehungsweise
67 mg (frei) pro Kilogramm Farbe.
Literaturrecherche
Unsere Literaturrecherche (in PubMed Central, Ovid
und Web of Science) identifizierte Artikel, die bis zum
20. September 2015 publiziert wurden. Verwendete
Schlagworte in Titel, Abstract und Haupttext: „anaphylaxis“ und „systemic allergic reaction“ in Kombination
mit den Schlüsselwörtern „tattoo“, „subepidermal ink“
und „subepidermal inking“. Dies ergab 24, respektive 2
und 15 Artikel. Artikel, die nicht den Zusammenhang
von Anaphylaxie mit subepidermaler Hautfärbung behandelten, wurden entfernt, wodurch zwei relevante
Publikationen für die Diskussion blieben.
Diskussion
Dieser Bericht ergänzt die bisher extrem spärliche Literatur zu systemischen allergischen Reaktionen bei subepidermaler Tintenapplikation. Nur ein Bericht (4)
schildert den Fall einer 30-jährigen Frau mit Atopie
(vorbekannte saisonale allergische Rhinitis, Asthma
bronchiale, Hautekzeme und Allergie gegen Tierhaare,
insbesondere von Katzen und Pferden), nachdem sie ihr
drittes und viertes Tattoo im Jahr 1999 erhalten hat. Bei
ihr wurde eine Prick-Testung durchgeführt, die positiv
ausfiel für zwei von 13 verschiedenen Tintenfarben von
zwei verschiedenen Herstellern. Allerdings hat diese
Patientin keine systemische Anaphylaxie entwickelt.
Leider haben die Autoren nicht den Zeitabstand zwischen der Prick-Testung (dessen Ergebnisse 2009 veröffentlicht wurden) und der allergischen Reaktion
(1999) erwähnt. Außerdem ist unklar, ob die getesteten
Farben ähnlich zu denen sind, die eine Dekade vorher
appliziert wurden. Weiterhin wurde ein hereditäres Angioödem als mögliche Differenzialdiagnose nicht ausgeschlossen. In einer anderen Publikation stellen Teixeira et al. den Fall (5) einer Frau mit bekannter Atopie
vor, die eine allergische Reaktion (jedoch ebenfalls keine Anaphylaxie) entwickelte, nachdem sie sich ihre Augenlieder mit permanenter schwarzer p-Phenylendia-
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TABELLE
Chemische Inhaltsstoffe der Tattoofarben, die in die Haut des Patienten injiziert wurden (Auswahl)
chemische Inhaltsstoffe
Formaldehyd
schwarze Tinte*
weiße Tinte*
63 (gesamt) / 11 (frei)
<1
Nickel
5,2 ± 1,3
15,5 ± 0,6
Kobalt
0,70 ± 0,03
0,14 ± 0,01
Mangan
60 ± 3
11,0 ± 0,5
Cadmium
0,37 ± 0,03
0,07 ± 0,02
Antimon
0,70 ± 0,04
0,04 ± 0,01
* alle Werte sind angegeben als [mg/kg Tinte]
min-haltiger Tinte schattieren ließ, was ein bei der Verwendung in Haar-Färbemitteln bekannter Auslöser von
Hypersensitivitätsreaktionen inklusive Anaphylaxie ist
(6).
Auf der anderen Seite hat der hier geschilderte Kasus ebenfalls folgende Einschränkungen:
● Wir hatten keine Gelegenheit zu einer Allergiebestätigung via Prick-Testung (Ablehnung einer
zeitnahen ambulanten Durchführung durch den
Patienten).
● Was die Entnahme einer Hautbiopsie des tätowierten Gewebes zur weiteren Abklärung betraf, waren wir zurückhaltend, weil unseres Erachtens keine Rechtfertigung für eine Gefährdung des Patienten durch invasive Diagnostik bestand. Dennoch
liefert unserer Einschätzung nach unsere ausgedehnte Analytik ausreichende Hinweise darauf,
dass verschiedene Substanzen beziehungsweise
Kontaminanten in kommerziellen Tattootinten
vorliegen beziehungsweise nachzuweisen sind,
obwohl sie bekannte und starke Allergene darstellen.
● Fakt ist: Tattootinten enthalten ein vielfältiges
Spektrum von Chemikalien, sowohl als Inhaltsstoffe aber auch als Unreinheiten. Ihr Anteil
wird sicherlich weit höher sein, als die 28 Substanzen, die für die Evaluation ausgewählt wurden. Es fehlt an validierten analytischen Methoden für viele der theoretisch in Tattootinten vorkommenden Substanzen. Zudem mangelt es
auch an ausreichenden Kenntnissen zur Biokinetik, das heißt zur Verteilung und dem möglicherweise stattfindenden Abbau (Metabolismus) im
Körper nach intradermaler Deposition (1). Daher kann eine Beteiligung möglicher weiterer
Verbindungen an den beobachteten Symptomen
nicht vollständig ausgeschlossen werden. Allerdings ist aufgrund der bekannten starken Allergenität des Formaldehyds und der beiden zusätzlich detektierten Elemente Nickel und Mangan
deren zentrale Rolle in der beschriebenen anaphylaktischen Reaktion naheliegend und äußerst
wahrscheinlich.
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Implikationen
In den Jahren 2003 und 2008 wurden zwei Beschlüsse des Europarats zur Sicherheit von Tattooprodukten veröffentlicht. Obwohl diese für die Mitgliedsstaaten der Europäischen Union nicht rechtlich bindend sind, schlägt der aktuelle Entwurf [das heißt,
ResAP(2008)1] vor, dass Konservierungsstoffe genutzt werden können, um die Konservierung nach
der Öffnung sicherzustellen. Formaldehyd wird als
Konservierungsstoff häufig in Kosmetikprodukten
verwendet. Tattootinten werden üblicherweise mit
(auf der Haut applizierten) Kosmetika gleichgesetzt.
Von daher überrascht es nicht, dass diese Verbindung gelegentlich auch in Tattootinten gefunden
wird (1).
Formaldehyd kann eine intakte epidermale Barriere aus verhornten Keratinozyten (Stratum corneum) nicht durchdringen. Wenn es jedoch in lebendes und stark durchblutetes Gewebe eingebracht
wird, kann es zu einer direkten systemischen Bioverfügbarkeit führen. Neben Rhinitis, Asthma bronchiale und Kontaktdermatitis (7) wurden anaphylaktische Reaktionen gegenüber Formaldehyd in dem bereits erwähnten Fall (4) sowie nach Hämodialyse
und endodontaler Behandlung beschrieben (8, 9).
Für Nickel und Mangan wurden derartige Assoziationen zu anaphylaktischen Reaktionen bisher noch
nicht berichtet. Beide Elemente sind jedoch bekannte starke Allergene (10). Daher ist im vorliegenden
Fall ein Kombinationseffekt zwischen Konservierungsmittel und den metallischen Verunreinigungen
sehr wahrscheinlich.
Diese Annahme wird weiter unterstützt durch die
analytischen Befunde, die wir im Rahmen dieser
Fallstudie erhoben haben. Unter den 28 getesteten
Substanzen konnten keine weiteren potenziell für
die Auslösung einer Anaphylaxie verantwortlichen
Stoffe in signifikanten Mengen nachgeweisen
werden. Die ausgewählten Substanzen waren im
Rahmen von Marktstudien aufgrund von regelmäßigen Beschwerden erhoben (11–13) und daher
für die Analyse selektiert worden. Insbesondere
bekannte Konservierungsmittel wie Bronopol, verDeutsches Ärzteblatt | Jg. 113 | Heft 40 | 7. Oktober 2016
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schiedene Parabene, Natriumbenzoat, 2-Phenoxyethanol oder die häufig verwendeten Isothiazolinone,
wie beispielsweise 2-Methyl-4-isothiazolin-3-on
und 5-Chloro-2-methyl-4-isothiazolin-3-on, überstiegen nicht ihre stoffspezifischen Detektionsgrenzen.
Im Allgemeinen sollten die Risiken, die mit Allergenen in Tattootinten assoziiert sind, nicht nur von
Klinikern, sondern auch von politischen Entscheidungsträgern und Akteuren innerhalb der Tattooindustrie beachtet werden.
Zusammenfassung und Begründung
Dieser Fall zeigt, wie wichtig es ist, ein verstärktes
Bewusstsein für die Risiken zu entwickeln, die mit
dermaler Tinteninjektion assoziiert sein können. Eine
engere Regulierung von Tattooprodukten sowie ein
verbessertes öffentliches und industrielles Bewusstsein ist von Nöten. Die Weiterentwicklung analytischer Methoden wäre wünschenswert, um den Wissenstand zu den Bestandteilen der Tätowiertinten zu
erhöhen. Tätowieren muss als einzigartiges Szenario
wahrgenommen werden, bei dem die Hautbarriere
durchbrochen wird. Die erläuterten Fakten zeigen,
dass die aktuellen Maßnahmen zum Schutz der Verbrauchergesundheit möglicherweise nicht ausreichend sind (1).
Ethische Aspekte
Wir erhielten von dem geschilderten Patienten eine
schriftliche Einverständniserklärung nach ausführlicher Aufklärung. Eine formale Genehmigung durch
die Ethik-Kommission war nicht erforderlich. Der
Artikel wurde nach den CARE-Leitlinien für klinische Fallstudienberichte verfasst (14).
Interessenkonflikt
Alle Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 7. 12. 2015, revidierte Fassung angenommen: 17. 5. 2016
8. Maurice F, Rivory JP, Larsson PH, et al.: Anaphylactic shock
caused by formaldehyde in a patient undergoing long-term
hemodialysis. J Allergy Clin Immunol 1986; 77: 594–7.
9. Braun JJ, Zana H, Purohit A, et al.: Anaphylactic reactions to
formaldehyde in root canal sealant after endodontic treatment:
four cases of anaphylactic shock and three of generalized urticaria. Allergy 2003; 58: 1210–5.
10. Davis MDP, Wang MZ, Yiannias JA, et al.: Patch testing with a
large series of metal allergens: findings from more than 1,000
patients in one decade at Mayo Clinic Dermatitis 2011; 22:
256–71.
11. Droß A: Schwermetalle und Konservierungsstoffe in Mitteln zum
Tätowieren. In Brandt, P (ed.): Berichte zur Lebensmittelsicherheit
2007: Bundesweiter Überwachungsplan 2007. Basel, Birkhäuser
Basel. 2008: 76–8.
12. Hauri U: Tinten für Permanent Make Up (PMU) und zur Tätowierung / Organische Pigmente, Konservierungsmittel, Verunreinigungen (Nitrosamine, Polyaromatische Kohlenwasserstoffe (PAK),
Aromatische Amine). Bereich Gesundheitsschutz, Gesundheitsdepartement des Kantons Basel-Stadt, Kantonales Labor, 2012.
13. Agnello M, Fontana M: Survey on European studies of the chemical characterisation of tattoo ink products and the measurement
of potentially harmful ingredients. In: Serup J, Kluger N, Bäumler
W (eds.): Tattooed skin and health. Curr Probl Dermatol 2015; 48:
142–51.
14. Gagnier JJ, Riley D, Altman DG, Moher D, Sox H, Kienle GS: The
CARE Guidelines. Consensus-based clinical case reporting guideline development. Dtsch Arztebl Int 2013; 110: 603–8.
Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Sven Jungmann MSc, MPP
Lungenklinik Heckeshorn
HELIOS Klinikum Emil von Behring
Walterhöferstraße 11
14165 Berlin
[email protected]
Zitierweise
Jungmann S, Laux P, Bauer TT, Jungnickel H, Schönfeld N, Luch A:
From the tattoo studio to the emergency room.
Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 672–5. DOI: 10.3238/arztebl.2016.0672
@
The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
LITERATUR
1. Laux P, Tralau T, Tentschert J, et al.: A medical-toxicological view
of tattooing. Lancet 2015; 387: 395–402.
2. Klugl I, Hiller KA, Landthaler M, Baumler W: Incidence of health
problems associated with tattooed skin: A nation-wide survey in
German-speaking countries. Dermatology 2010; 221: 43–50.
3. Laumann AE, Derick AJ: Tattoos and body piercings in the United
States: A national data set. J Am Acad Dermatol 2006, 55:
413–21.
Die Reichweite des
Deutschen Ärzteblattes
● Das Deutsche Ärzteblatt ist mit einer Auflage von
mehr als 350 000 Exemplaren die mit Abstand größte
medizinische Zeitschrift in Deutschland.
4. Lee-Wong M, Karagic M, Silverberg N: Anaphylactic reaction to
permanent tattoo ink. Ann Allergy Asthma Immunol 2009; 103:
88–89.
● Einen cme-Artikel im Deutschen Ärzteblatt bearbeiten
5. Teixeira M, de Wachter L, Ronsyn E, Goossens A: Contact allergy
to para-phenylenediamine in a permanent eyelash dye. Contact
Dermatitis 2006; 55: 92–4.
● Der wissenschaftliche Teil des Deutschen Ärzteblattes
6. Won GA, King CM: Immediate-type hypersensitivity and allergic
contact dermatitis due to para-phenylenediamine in hair dye.
Contact Dermatitis 2003; 48: 166.
im Durchschnitt mehr als 19 000 Teilnehmer.
wird auch in der meinungsführenden Publikumspresse
mehr als andere deutschsprachige medizinische Journale
als wichtige Quelle wahrgenommen.
7. De Groot AC: Contact allergy to formaldehyde. Br J Dermatol
2011; 164: 463.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 113 | Heft 40 | 7. Oktober 2016
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