平成 29 年度 施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定申請書（兼入園申込書） 柏崎市教育委員会 様 年 月 日 柏崎市が施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定に必要な市町村民税の情報（同一世帯者を含む）及び世帯情報を閲 覧すること、他の行政機関等（他市町村を含む）に求めること、また、その情報に基づき決定した利用者負担額について、特 定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。 保護者氏名 ㊞ 次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費等に係る支給認定を申請します。 氏 名 生年月日 障害者手帳 性別 有・無 男・女 備考 (ふりがな) 申請に係る小学 校就学前子ども 年 月 日 個人番号： （住所） （居所） （連絡先） ［父携帯］ 保護者 住所・連絡先 ［母携帯］ ※既に支給認定を受けている場合に記入してください。 認定者番号 保護者の労働又は疾病等の理由により、保育園・認定こども園（保育部分）等において保育の利用を希望 有 ： する場合（幼稚園等と併願の場合を含む） 無 ： 幼稚園・認定こども園（教育部分）等の利用を希望する場合（保育園等と併願の場合を除く） 保育の希望の 有無（※） （※） 「有」を○で囲んだ場合は①～③に、 「無」を○で囲んだ場合は①、②に必要事項を記入してください。 ① 世帯の状況（記入欄が不足した場合は、裏面の世帯状況に記入してください。 ） 区 分 児童と の続柄 父 児 童 の 世 帯 員 祖 父 母 の 状 況 母 （ふりがな） 氏 名 （ ） （ ） 氏 名 障害者手帳 28年１月１日現在 当市住民登録 ・ ・ 有・無 有・無 ・ ・ 有・無 有・無 ・ ・ 有・無 有・無 ・ ・ 有・無 有・無 ・ ・ 有・無 有・無 障害者手帳 備考 生年月日 満年齢 住所の別 個人番号(ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰ) 個人番号(ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰ) ※同居の場合のみ記入 勤務先又は学校名 勤務先・職業等 父方祖父 同・別 有・無 父方祖母 同・別 有・無 母方祖父 同・別 有・無 母方祖母 同・別 有・無 生活保護適用の有無 有 （平成 家庭の状況 □ひとり親家庭 年 月 □里親世帯 日開始） ・ 無 □左記以外 ② 利用を希望する期間、希望する施設（事業者）名 利用を希望する 施設（事業者）名 教育保育実施期間 同時入園となる 兄弟姉妹を記入 第１希望 第４希望 第２希望 第５希望 第３希望 第６希望 平成 年 氏 名 入園施設名 月 日から １．就学時まで ２．平成 年 生年月日 ・ 月 ・ 日まで ③ 保育の利用を必要とする理由等 ※保護者の労働又は疾病等の理由により保育園等において保育の利用を希望する場合に記入してください。 続柄 保育の利用 を必要とす る理由 父 母 必要とする理由 □就労等 □妊娠・出産 □就学 □その他 [ □就労等 □妊娠・出産 □就学 □その他 [ □疾病・障害 □介護等 □災害復旧 □求職活動 ］ □疾病・障害 □介護等 □災害復旧 □求職活動 ］ □保育標準時間利用（11 時間以内） 希望利用時間 □保育短時間利用（8 時間以内） ※就労が保育の必要性の理由の場合、勤務時間が月 120 時間以上で該当。 ※就労が保育の必要性の理由の場合、勤務時間が月 48 時間以上 120 時間未満で該当。 ◎ 世帯の状況（追加欄） 区 分 児童と の続柄 氏 名 生年月日 個人番号 勤務先又は学校名 障害者手帳 28年１月１日現在 当市住民登録 児童の世帯員 ・ ・ 有・無 有・無 ・ ・ 有・無 有・無 ・ ・ 有・無 有・無 ・ ・ 有・無 有・無 ※施設記載欄（施設（事業者）を経由して市町村に提出する場合） 受付年月日 年 受付年月日 認定者番号 年 月 日 施設（事業者）名 備 考 ※市記載欄 認定の可否 可 ・ 否 （否とする理由） □１号 年 月 支給（入所）の可否 〔 □施設型 □地域型 □認定こども園（□連 □幼稚園 □保育園 備 考 □特例施設型 □特例地域型 〕 入所施設（事業者）名 □幼（□幼 □保） □保（□保 □幼） □地（□幼 □保） ） □地域型（□小 □家 □居 □事） □2 号 □3 号 □標準 □短時間 日認定 可 ・ 否 （否とする理由） 月 日 認定区分等 支給（利用）期間 自 至 年 年 月 月 利用施設名 日 日
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