横手ラリー2016 参加申込明細書

横手ラリー2016 参加申込明細書
チーム名称
Car_No
ドライバー
※事務局記入
コ・ドライバー
エントリフィ
50,000 円
JMRCラリー共済（\5,000円）
円
JMRC東北共済加入（\1,000円/人）
円
サービス申込書合計金額（別紙より）
円
合　計
円
振込日
領収書
必要
2016年
月
日
必要時
不要
宛名
○をつけて下さい
振込先
連絡事項
銀行名秋田銀行　支店名御野場支店
店番　142　口座種目　普通預金 627961
コウザメイギエムエスシーアキタ　カトウマサミ
口座名義ＭＳＣ秋田　加藤正美
No
受付日
入金確認
備考
その他
2016.9 横手ラリー事務局

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