様式第４号
鳥取県地震被災建築物応急危険度判定士認定辞退届
平成○○年○○月○○日
鳥取県知事
様
届出者 登録番号
フリ
氏
ガナ
名
電話番号
本人直筆であれば
押印は不要です
○○○
ケンチク
建築
タロウ
太郎
印
日中に連絡可能
な番号を記入
○○○○-○○-○○○○
鳥取県地震被災建築物応急危険度判定士認定要綱第10条の規定に基づき、判定士の
認定を辞退します。
辞退する理由
高齢のため
○添付書類
（１）登録証（紛失した場合を除く。）

様式第3号 鳥取県地震被災建築物応急危険度判定士登録証再交付申請

記入例49KB

（様式6）辞退届 [PDFファイル／56KB]

平成27・28年度 小坂町小規模修繕等契約希望者 登録名簿

入札書（記入上の注意） - 埼玉県社会福祉協議会