【高齢者向け】堺自転車安全利用講習会申込書（記入例）（PDF

希望の会場に○を付けてください。
応募多数の会場は抽選し、
第二希望に振り分けさせていただく場合があります。
申込日　平成２８年
記入例
１０月　５日
堺自転車安全利用講習会参加申込書
堺市長様
堺自転車安全利用講習会への参加を申込みます。
※太枠内に必要事項をご記入ください。
日時
会場
第一希望第二希望
１１月３０日（水）午前サンスクエア堺（堺区）
南図書館
１１月３０日（水）午後（泉ヶ丘市民センター内）（南区）
申込講習会
１２月１４日（水）午前西文化会館ウエスティ（西区）
１２月１４日（水）午後初芝体育館（東区）
１２月１５日（木）午前堺市産業振興センター（北区）
ふりがな
じてんしゃ　たろう
氏名
自転車　太郎
生年月日
明治　・　大正　・　昭和 ●●年 ●月 ●日（６５歳）
〒
住所
連絡先
×××－××××
堺市○区●●町１－２－３
電話番号・携帯番号（　×××　） ●●●●　－ ●●●●
同居の方でご一緒に申込される場合は、下記にご記入ください。
ふりがな
じてんしゃ　のりこ
氏名
自転車　のり子
生年月日
明治　・　大正　・　昭和 ●●年 ■月 ■■日（６５　歳）

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