希望の会場に○をつけてください。 応募多数の会場は抽選し、 第二希望に振り分けさせていただく場合があります。 申込日 平成 28 年 8月 5日 堺自転車安全利用講習会 参加申込書【記入例】 堺市長様 堺自転車安全利用講習会への参加を申込みます。 ※太枠内に必要事項をご記入ください。 日時 会場 第一希望 第二希望 9月28日(水)午前 堺市役所本館(堺区) 9月28日(水)午後 ソフィア・堺(中区) 申込講習会 10月5日(水)午前 南図書館 (泉ヶ丘市民センター内)(南区) 10月5日(水)午後 西文化会館ウエスティ(西区) 10月6日(木)午前 堺市産業振興センター(北区) 10月6日(木)午後 美原区役所(美原区) ふりがな じてんしゃ のりこ 氏名 自転車 のり子 生年月日 明治 ・ 大正 ・ 昭和 25年 1月 1日 ( 66歳) 〒 590-0078 住所 堺市堺区南瓦町3番1号 連絡先 電話番号 ・ 携帯番号 ( 072 ) 228 - 7636 同居の方でご一緒に申込される場合は、下記にご記入ください。 ふりがな じてんしゃ のりお 氏名 自転車 のり男 生年月日 明治 ・ 大正 ・ 昭和 24年 1月 1日 ( 67歳)
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