給与の支払者 の 所 在 地（ 住 所 ） 給与の支払者 の法人 （個人） 番号 給与の支払者 の 名 称（ 氏 名 ） 東京都千代田区霞が関 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 ※この申告書の提出を受けた給与の支払者が記載してください。 株式会社 ○○○○ ㊞ 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 佐藤 和夫 サトウ カズオ あなたの住所 （郵便番号 − ） 又 は 居 所 あなたの個人番号 あなたの氏名 （フリガナ） あなたとの続柄 世帯主の氏名 あなたの生年月日 平 成 29 年 分 給 与 所 得 者 の 扶 養 控 除 等 （ 異 動 ） 申 告 書 明・大 昭・平 ─ 102 ─ ５ ４ １ 佐藤 隆雄 サトウ タカオ 佐藤 勝 サトウ マサル （ フ リ ガ ナ ） 氏 名 （ フ リガ ナ ） 氏 名 同居特別障害者 特 別 障 害 者 一般の障害者 該当者 婦 夫 番 明・大 昭・平 ・ ・ 号 住 又 あなたとの 続 柄 所 4 寡 5 勤労学生 （ 人） は 町町町35-1 又 居 所 （ 東京都 1234 Kokuzei Street,・ ・ ・ ・ ・ USA 所 居 所 平 平 平 住 ・ ・ ・ ・ 中 積 所 又 は 居 所 控除対象外 国外扶養親族 の 額 （公的年金） ） 300,000 0 0 70,000 円 0 円 平 成 29年 中 の 所得の見積額 控除を受ける他の所得者 あなた 住所又は居所 氏 名 と の続柄 15 15・10・ 東京都板橋区大山東町35-1 生年月日 は 年 見 生計を一に す る 事 実 成 29 得 の 非居住者 である親族 平 所 この欄の記載に当たっては、裏面の「２ 記載 左 記 の 内 容 についてのご注意」の（８）をお読みください。 ） 住 佐藤隆雄、 身体障害者3級 身体障害者手帳 平成24年4月11日交付 同 居 ・その他 老親等 同 居 ・その他 老親等 同 居 ・その他 老親等 3 特別の寡婦 2 寡 ・ ・ ・ ・ 8 同 居 ・その他 老親等 同 居 ・その他 老親等 （ 人） 1 （ 人） 明・大 昭・平 ・ ・ 人 明・大 昭・平 明・大 昭・平 明・大 14 5 ・ ・ 昭・平 扶養親族 生 年 月 日 控除対象 配 偶 者 4 明・大 ・ ・ 13 3 30 昭・平 明・大 2 ・ ・ 昭・平 8 （ 老人控除対象配偶者 特定扶養親族 又 は 老 人 扶 養 親 族 平 7.1.2 生 （ 昭 23 . 1 . 1 以 前 生 ） 平11.1.1生 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 0 0 子 個 あなたとの 続 柄 本 人 父 子 子 明・大 43 1 昭・平 ・ ・ あなたとの 生 年 月 日 続 柄 （ ） ） 異動月日及び事由 異動月日及び事由 異動月日及び事由 平成29年中に異動があっ た場合に記載してくだ さい（以下同じ。 ） 。 異動月日及び事由 有 ・ 無 提出している場合 には、○印を付け てください。 配 有 従たる給与につ 偶 いての扶養控除 者 の 無 等申告書の提出 ◎ 「16歳未満の扶養親族」欄は、地方税法第45条の３の２第１項及び第２項並びに第317条の３の２第１項及び第２項に基づき、給与の支払者を経由して市区町村長に提出しなければならないとされている 給与所得者の扶養親族申告書の記載欄を兼ねています。 16歳未満の ２ 扶養親族 （平14.1.2以後生） ３ 民税に （住関する事項 ） ○住民税に関する事項 他の所得者が D 控除を受ける 扶養親族等 サトウ シゲル 佐藤 茂 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 ３ ） 右の該当する番 号及び欄に○を 付け、（ ） 内に は該当する扶養 親族の人数を記 入してください。 夫又は勤労学生 （ C サトウ マモル 佐藤 守 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 ２ １ 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 佐藤 洋子 サトウ ヨウコ （ フ リ ガ ナ ） 氏 名 個 人 番 号 障害者、寡婦、寡 1 障害者 区分 主 た る 給 控除対象 与 か B扶養親族 ら （16歳 以 上 ） 控 （平14.1.1以前生） 除 を 受 け る 控除対象 A 配 偶 者 この申告書を受理した給 区 分 等 与の支払者が、 給与の支 払 者の個 人 番 号 又は法 人番号を付記します。 （ 年 月 日 あなたに控除対象配偶者や扶養親族がなく、かつ、あなた自身が障害者、寡婦、寡夫又は勤労学生のいずれにも該当しない場合には、以下の各欄に記入する必要はありません。 市区町村長 板橋 税務署長 麹町 所轄税務署長等 ９ ◎ 支払 者受 28 年 ９ 月 １ 日 現 在 の 所 得 税 法 等 関 係 法 令 の 規 定 に 基 づ い て 作 ◎◎◎◎ の 扶 付印 給与
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