日本法歯科医学会第１０回記念学術大会 参加登録・演題申込用紙 （事前申込締切日：10 月 7 日（金）必着） ・本用紙に必要事項をご記入し、参加費と懇親会費の合計額をご送金ください。 右下の枠内に「銀行の利用明細票（振込票）」を貼り、Fax してください。 事前参加登録書（該当する□内に✔を入れて下さい。懇親会のみの参加はご遠慮ください） □ 会 員 □ 非会員 利用明細票(振込票)貼付欄 氏名 ここに振込した際の銀行の利用明細票 （振込票）を貼付して下さい。貼付なき場合 は、登録できませんので、ご注意ください。 所属 講座などの機関からまとめて送金した 場合は、その振込票の名義人のみが貼付 して下さい。 その他の所属メンバーは（振込票を貼れ ないので）、この貼付欄の余白に振込票 に記載した名義人または機関名を記入し て下さい。 住所 電話 FAX E-mail 懇親会 □ 参加する □ 参加しない 演題申込書 （発表の代表者のみご記入ください） 発表形式 発表分野 展示（ポスター）のみ (後日、発表要項、要旨作成をお送りします) 個人識別 ・ ＤＮＡ多型 ・ 物体検査 ・ 虐待 ・ 警察歯科 ・ 医療安全 医事法 ・ 事例報告 ・ その他（ ） （※ 該当する分野を○で囲んでください） 演題名 演者氏名（ふりがな） ※ 全員の氏名をご記入ください。口演者名の前に○をつけて下さい。 所属機関正式名称（略称） FAX 送付先（大会事務局代行） ： FAX: 03-3947-8873 東京都豊島区駒込 1-43-9 駒込ＴＳビル 4Ｆ 口腔保健協会内 日本法歯科医学会第 10 回記念学術大会事務局代行 TEL 03-3947-8761、 〒１７０-０００３ ＊ 事務局 記入欄 受付日 平成 28 年 受付番号 月 日
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