合意書のひな形の記入例

子どもの養育に関する合意書（記入例）
作成日平成２８年
父
9 月 1 日
母
ふりがな
氏　名
ほうむ　たろう
法務　太郎
ふりがな
㊞
〒 ○○○－○○○○
みんじ　はなこ
民事　花子
氏　名
㊞
〒 ○○○－○○○○
住 ○○県△△市□□町●－▲－■
所
住 ○○県△△市■■町▲－■－●
所
電話
○○○－○○○－○○○○
メール ○○○○@○○.ne.jp
名称
電話
○○○－○○○－○○○○
メール ○○○○@○○.ne.jp
名称
○○○株式会社
勤
所在地〒 ○○○－○○○○
務
先
○○県△△市●●町▲－■－●
□□□株式会社
勤
所在地〒 ○○○－○○○○
務
先
○○県■■市□□町●－▲－■
子ども
ふりがな
１氏　名
みんじ　まもる
民事　まもる
ふりがな
平成２０年　５月　１日生
親権者
父・母
ふりがな
２氏　名
みんじ　あゆみ
民事　あゆみ
平成２３年　８月　１日生
親権者
父・母
ふりがな
３氏　名
年　月　日生
親権者
父・母
４氏　名
年　月　日生
親権者
父・母
養育費
支払期間
金額
支払時期
□　平成
□ 歳に達する月まで
□ １か月当たり５万円ずつ □　毎月　２５
日
子２８年　９月　１日から
円 □
年
月
□ 22　歳に達した後の3月まで □　年／月分　１
□
まで
□　円 □　平成
□
歳に達する月まで
□
円ずつ □　毎月　２５日
□　１か月当たり　５万
子２８年　９月　１日から
□ 22 歳に達した後の3月まで □　年／月分　円 □
年
月
２
□
まで
□　円 □　□
歳に達する月まで
□ １か月当たり
円ずつ □　毎月
日
子
年　月　日から □
円 □
年
月
歳に達した後の3月まで □　年／月分　３
□
まで
□　円 □　□
歳に達する月まで
□ １か月当たり
円ずつ □　毎月
日
子
年　月　日から □
歳に達した後の3月まで □　年／月分　円 □
年
月
４
□
まで
□　円 □　その他
振込先　（子１及び子２の養育費の振込先）
○○ 銀行　△△ 支店
金融機関
子１及び子２が大学等に進学した場合の費用等の負担に
口座の種類
普通　・　当座
ついては，別途協議する。
口座番号
○○○○○○○○
口座の名義ミンジハナコ
面会交流
面会交流の内容
□　面会（宿泊なし）
□ ○か月に　○回程度
子
□　面会（宿泊あり）
□ に　回程度
１
□　□ に　回程度
□　面会（宿泊なし）
□ ○か月に　○回程度
子
□　面会（宿泊あり）
□ に　回程度
２
□　□ に　回程度
□　面会（宿泊なし）
□ に　回程度
子
□　面会（宿泊あり）
□ に　回程度
３
□　□ に　回程度
□　面会（宿泊なし）
□ に　回程度
子
□　面会（宿泊あり）
□ に　回程度
４
□　□ に　回程度
その他（連絡方法や留意事項等を自由にお書きください）
面会交流の頻度
□
□ 夏休みに２泊３日程度
□
□
□ 冬休みに２泊３日程度
□
□
□
□
□
□
□
日
日
日
日

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