様式第１号（第８条関係） （表） 登録番号 飛驒市病児保育事業利用登録申請書 年 月 日 飛驒市長 あて 申請者（保護者等）〒 － 住所 氏名 印 電話 飛驒市病児保育事業を利用したいので、次のとおり登録申請します。なお、記入した個人 情報は、飛驒市と病児保育実施施設で共有すること及び病児保育実施施設が必要に応じて通 園先や受診された医療機関等に児童の情報を確認することに同意します。 ふりがな 男・女 生年月日 （ 児童氏名 家族氏名 （年齢） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） 続柄 児童数（１８歳未満のこどもの数） 利用料金区分 月 日 か月） 勤務先・保育園・学校名 人 生活保護受給 多子世帯 通園保育園名 年 歳 非該当 非該当 ・ 該当 ・ 該当 保育園 予防接種 小児肺炎球菌 未・１回・２回・３回・ 追加 ４種混合（ジフテリア・ 未・１回・２回 破傷風・百日咳・ポリオ） 日本脳炎 未・１回・２回・追加・ ２期 ３種混合（ジフテリア・ 未・１回・２回・ 破傷風・百日咳） ３回・追加 水痘 未・１回・２回 ポリオ生・不活化ポリオ 未・１回・２回・ ３回・追加 流行性耳下腺 未 炎 ＭＲ（はしか・風疹） 未・第１期・第２期 ロタウイルス ロタテック Ｈｉｂ 未・１回・２回・ ３回・追加 ＢＣＧ 未 ・ 済 ・ 済 未・１回・２回・３回 （裏） 1． 突 発 性 発 疹 2． は し か 3． 風 疹 4． み ず ぼ う そ う 5． お た ふ く 風 邪 6． り ん ご 病 7． 百 日 咳 8.結 核 既往歴 9.喘 息 10.て ん か ん 11.心 臓 病 12.そ の 他 （ 熱性けいれん ） 初回（ 歳 か月）最後（ これまでに 座薬の指示 歳 か月） 回 有 ・ 無 詳細 なし・あり 入院歴 （病名： 歳 か月） （病名： 歳 か月） （病名： 歳 か月） （ ○ で 囲 ん で く だ さ い 。） 無 ・ 有 原因物質 アレルギー 食事制限の必要 あり・なし 常時内服している薬や吸入などの処置があればお書きください。 慢性疾患と 常時内服し て い る 薬 、処 置 持病、お子さんの特徴など配慮が必要なことがあれば記入してくだ さい。 お預かりす る際の注意 事項
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