平成 年 月 日 松江市上下水道事業管理者 上下水道局長 様 所有者 住 所 氏 名 ㊞ （名称） 改造工事完了届兼竣工検査申請書 下記の集合住宅において、各戸検針及び各戸徴収の取扱いを受けるための基準に適合さ せる改造工事が完了しましたので届け出ます。また、竣工検査を受けたいので申請します。 記 受 付 平成 年度 平成 年 第 月 号 日 お 客 様 番 号 水 栓 番 号 所 在 － 地 集 合 住 宅 名 建 物 の 構 造 各戸メーター の口径別内訳 棟 事 務 連 絡 先 平成 年 戸 ●遠隔集中検針盤（ 有 ・ 無 ） 住 居 用 13mm× 個 20mm× 個 25mm× 個 合計 個 共用栓等 13mm× 個 20mm× 個 25mm× 個 合計 個 13mm× 個 20mm× 個 25mm× 個 合計 個 合 貯水槽設備等 施 工 業 者 名 階建 計 受水槽 m３× 個 高置水槽 住 所 名 称 氏 名 電 話 住 所 名 称 氏 名 電 話 月 m３× 個 日 しゅん工検査の結果、適用要件に適合していると認められる。よって、 各戸検針改造工事の検査合格としてよろしいか。 平成 維持管理 営業推進 給排水設備 お客様ｻｰﾋﾞｽ 課長 課長 係長 係長 係 員 年 月 起 日 案
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