出張スポーツ教室申込書(11月分)

出張スポーツ教室申込書(11月分)
所属
〒
住所
(団 体 の場 合 は担 当 者 名 )
氏名
電 話
ファクシミリ
参 加 する日 程 に○を付 けてください。
1
2
3
番
号
1
県 央 部 11月 19日 (土 ) 徳 島 県 立 障 がい者 交 流 プラザ 体 育 館
(9時 00分 ~11時 00分 )
県 西 部 11月 6日 (日 )
三 好 市 ・池 田 総 合 体 育 館 サブアリーナ
(13時 00分 ~15時 00分 )
県 南 部 11月 12日 (土 ) 阿 南 市 ・那 賀 川 スポーツセンター サブアリーナ
(13時 30分 ~15時 30分 )
ふ
氏
り
が
な
年 齢
名
性 別
該 当 する障 害 分 野 、所 属 等 に
○をつけて下 さい
備
考
(手 話 ・要 約 等 )
肢体 視覚 聴覚 内部
知的 精神 家族 職員
総 合 型 地 域 スポーツクラブ会 員
2
肢体 視覚 聴覚 内部
知的 精神 家族 職員
総 合 型 地 域 スポーツクラブ会 員
3
肢体 視覚 聴覚 内部
知的 精神 家族 職員
総 合 型 地 域 スポーツクラブ会 員
4
肢体 視覚 聴覚 内部
知的 精神 家族 職員
総 合 型 地 域 スポーツクラブ会 員
5
肢体 視覚 聴覚 内部
知的 精神 家族 職員
総 合 型 地 域 スポーツクラブ会 員
※備 考 欄 に手 話 通 訳 ・要 約 筆 記 の必 要 な方 は、ご記 入 下 さい。
5名 以 上 の場 合 は、コピーしてお使 い下 さい。
※参 加 費 は、無 料 です。運 動 のできる服 装 、体 育 館 シューズをご用 意 下 さい。
送付先
徳 島 県 障 がい者 スポーツ協 会 (F A X 088-634-2020)
(電 話 088-634-2000)
※FAX の場 合 は必 ず電 話 で着 信 の確 認 をお願 いします。