出張スポーツ教室申込書（１１月分） 所属 〒 住所 （団 体 の場 合 は担 当 者 名 ） 氏名 電 話 ﾌｧｸｼﾐﾘ 参 加 する日 程 に○を付 けてください。 １ ２ ３ 番 号 １ 県 央 部 １１月 １９日 （土 ） 徳 島 県 立 障 がい者 交 流 プラザ 体 育 館 (９時 ００分 ～１１時 ００分 ) 県 西 部 １１月 ６日 （日 ） 三 好 市 ・池 田 総 合 体 育 館 サブアリーナ （１３時 ００分 ～１５時 ００分 ） 県 南 部 １１月 １２日 (土 ） 阿 南 市 ・那 賀 川 スポーツセンター サブアリーナ （１３時 ３０分 ～１５時 ３０分 ） ふ 氏 り が な 年 齢 名 性 別 該 当 する障 害 分 野 、所 属 等 に ○をつけて下 さい 備 考 （手 話 ・要 約 等 ） 肢体 視覚 聴覚 内部 知的 精神 家族 職員 総 合 型 地 域 スポーツクラブ会 員 ２ 肢体 視覚 聴覚 内部 知的 精神 家族 職員 総 合 型 地 域 スポーツクラブ会 員 ３ 肢体 視覚 聴覚 内部 知的 精神 家族 職員 総 合 型 地 域 スポーツクラブ会 員 ４ 肢体 視覚 聴覚 内部 知的 精神 家族 職員 総 合 型 地 域 スポーツクラブ会 員 ５ 肢体 視覚 聴覚 内部 知的 精神 家族 職員 総 合 型 地 域 スポーツクラブ会 員 ※備 考 欄 に手 話 通 訳 ・要 約 筆 記 の必 要 な方 は、ご記 入 下 さい。 ５名 以 上 の場 合 は、コピーしてお使 い下 さい。 ※参 加 費 は、無 料 です。運 動 のできる服 装 、体 育 館 シューズをご用 意 下 さい。 送付先 徳 島 県 障 がい者 スポーツ協 会 （F A X ０８８－６３４－２０２０） (電 話 ０８８－６３４－２０００) ※FAX の場 合 は必 ず電 話 で着 信 の確 認 をお願 いします。
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