日本てんかん学会近畿地方会 会員情報 諸変更届 会員番号 ７７７ － 届出日： 変更前 年 月 － 日 名(Givenname & Middlename) 姓(Familyname) フリガナ 氏 名 生年月日 １ ９ 年 月 日 性 別 男 ・ 女 下欄に変更箇所のみご記入下さい。 連絡先 １． 所 属 ２． 現住所 ※送付先を変更する場合のみ 日本てんかん学会（本会） □会員 □非会員 専門領域 □小児科 □その他（ □脳外科 ） □神経内科 □精神科 ※該当する□にチェックを入れてください。 ■改 姓■ 名(Givenname & Middlename) 姓(Familyname) フリガナ 氏 名 ■所属情報■ 名 称 （職名 〒 － 所在地 TEL： （内線： ・直通) FAX： E-mail： □メーリングリスト送信不要 ■現住所（自宅）情報■ 〒 － 現住所 TEL： E-mail： FAX： □メーリングリスト送信不要 日本てんかん学会近畿地方会 会員業務問い合わせ窓口 〒532-0004 大阪市淀川区西宮原 1-8-29 テラサキ第 2 ビル （株）コネット内 TEL：06-6398-5745 FAX：06-6398-5746 E-mail：[email protected] ）
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