2016_07_13_Einwilligung Transfer Patientendaten

Gemeinschaftspraxis im Altenbochumer Bogen
Dr. med. M. Ardabili - Dr. med. J. Niesmann
Fachärzte für Dermatologie und Venerologie – Allergologie – Ambulante Operationen
Phlebologie - Dermatologische Lasertherapie (DDA)
Medizinisch-Dermatologische Kosmetologie (DDA)
Wittener Straße 244
44803 Bochum
 0234/93451360
 0234/93451363
Drs. med. Ardabili - Niesmann, Wittener Str. 244 – 44803 Bochum
Einwilligung in Transfer von Patientendaten
Ich,
, geboren am
,
willige hiermit ein, dass Dr. Niesmann und Dr. Othlinghaus für Ihre
künftige Praxis (Betriebsbeginn 02.01.2017) in der Alleestraße 80,
44793 Bochum, Kopien meiner Untersuchungsdaten (Einträge in die
Patientenakten, gespeicherte Dokumente, Fotografien) anfertigen dürfen, damit meine reibungslose Weiterbehandlung in der neuen Praxis
gewährleistet ist.
Davon unberührt kann ich mich auch nach wie vor von Dr. Ardabili & Kollegen im
Hautzentrum-Altenbochum, am Standort Wittener Straße 244, 44803 Bochum
weiterbehandeln lassen.
Mir ist bekannt, dass ich diese Erklärung über die Entbindung von der Schweigepflicht jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann.
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Datum
Unterschrift

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