Einschreibungsantrag

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Technische Universität Dortmund
- Studierendensekretariat Emil-Figge-Straße 61
44227 Dortmund
Einschreibungsantrag
Bitte beachten Sie auch die Anhänge!
Matrikelnummer wird vom
Studierendensekretariat ausgefüllt
Einschreibungsantrag zum Wintersemester 16/17
Achtung: Dieser Antrag ist nur in Kombination mit einer Zulassung im höheren Fachsemester zu
verwenden!!!
Die grau hinterlegten Felder sind nicht auszufüllen. Welche weiteren Unterlagen für die Einschreibung
erforderlich sind, können Sie den Hinweisen am Ende des Antragsformulars und dem Zulassungsbescheid
entnehmen.
1. Angaben zur Person
Name
Vorname
Geschlecht
weiblich
männlich
Namenszusatz
Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ)
Geburtsort
Geburtsname (bei Abweichung vom o.a. Namen)
Staatsangehörigkeit
(z.B. „D“ für deutsch)
(internationales Kfz-Kennz.)
2. Postanschrift
Straße und Hausnummer
PLZ
Ort
Anschriftenzusätze wie „bei“, „Zimmer“ usw.
Telefonnummer
E-Mail-Adresse
1
Bitte verwenden Sie für Ihre Angaben die im Schlüsselverzeichnis
genannten Schlüssel – siehe Anhang am Ende des Antrags –
4. Angaben zur Hochschulzugangsberechtigung (HZB)
Art der HZB
Schlüssel Nr. 1
Jahr des Erwerbs der HZB
Erwerb der HZB
I
A
im Inland
im Ausland
Kfz.-Kennzeichen des Ortes, in dem die HZB erworben wurde
(wenn Ausland, internationales Kfz.-Kennzeichen)
5. Befristung der Immatrikulation
(wird von der Hochschule ausgefüllt)
J
J
S
6. Heimatwohnsitz
Inland:
Ausland:
I
A
Kfz-Kennz. des Heimatortes:
internationales Kfz-Kennz.:
7. Krankenversicherung
P
versichert in einer gesetzlichen Krankenversicherung
Betriebs-Nr. der Krankenkasse:
Versicherten-Nr.:
(s. Bescheinigung der gesetzlichen Krankenversicherung)
oder
versicherungsfrei, von der Versicherungspflicht befreit, privat versichert
(s. Befreiungsbescheid der gesetzlichen Krankenkasse)
N
8. Immatrikulationsstatus
Erstimmatrikulation
Studienanfänger
E
Neuimmatrikulation
N
Hochschulwechsler, Studienfortsetzer, -unterbrecher
Studiengangwechsler anderer Hochschulen
2
Code
9. Hörerstatus
H
Z
Haupthörer
Zweithörer*
* Voraussetzung ist die Einschreibung als Haupthörer bei einer anderen Hochschule.
(Studienbescheinigung der Ersthochschule erforderlich!)
10. Form des Studiums im jetzt gewählten Studiengang
Erststudium (1)
Zweitstudium (2)
11. Beginn des Studiums im jetzt gewählten Studiengang
Angaben nur von Hochschulwechslern und Studienunterbrechern erforderlich
In welchem Jahr haben Sie Ihr Studium
im jetzt gewählten Studiengang begonnen:
1
2
Sommersemester
Wintersemester
Angaben von Personen, die bereits an einer Hochschule
eingeschrieben sind bzw. waren:
12. Ersteinschreibung an einer Hochschule in Deutschland
Kraftfahrzeugkennzeichen des Ortes der Ersthochschule
Art der Hochschule Schlüssel Nr. 2
Ersteinschreibung (Jahreszahl 2-stellig)
1
2
Sommersemester
Wintersemester
13. Hochschulsemester
Anzahl der Semester, die Sie insgesamt- einschl. des Antragssemesters und einschl.
Urlaubssemestern an deutschen Hochschulen eingeschrieben waren
14. Art des Studiums
Präsenzstudium
Fernstudium
15. Hörerstatus
Haupthörer ohne Abschlussprüfung
Haupthörer mit Abschlussprüfung
16. Angaben zur zuletzt besuchten Hochschule
Land, in dem die Hochschule ihren Sitz hat
Ausland
Inland
A
I
3
P
F
Erklärung
Ich versichere, dass ich alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen vollständig und richtig gemacht habe. Mir
ist bekannt, dass die Einschreibung zurückgenommen werden kann, wenn sie im Widerspruch zu den geltenden
Vorschriften oder in Unkenntnis von Tatsachen erfolgt ist, die eine Versagung der Einschreibung gerechtfertigt
hätten. Des Weiteren erkläre ich, dass ich noch keine Prüfung nicht oder endgültig nicht bestanden habe und mich
in keinem anderen Prüfungsverfahren befinde.
Rechtsgrundlage für die Erhebung der Gebühren sind die Beitragssatzungen der Technischen Universität
Dortmund, der Studierendenschaft und des Studentenwerks.
Rechtsgrundlage für die Erhebung von Verwaltungsdaten ist § 48 Abs. 1 des Hochschulgesetzes des Landes
Nordrhein-Westfalen in Verbindung mit der Einschreibungsordnung der Technischen Universität Dortmund.
Rechtsgrundlage für die Erhebung der statistischen Daten ist das Gesetz über eine Bundesstatistik für das
Hochschulwesen -Hochschulstatistikgesetz- in der jeweils gültigen Fassung.
Die Verarbeitung personenbezogener Daten für statistische Zwecke erfolgt anonymisiert. Personenbezogene Daten
können nur im Rahmen der Bestimmungen des Datenschutzgesetzes des Landes Nordrhein-Westfalen übermittelt
werden. Falls ich Leistungsempfänger des Studentenwerks Dortmund (BAFöG, Wohnraumvermittlung) bin, erkläre
ich mich damit einverstanden, dass ein Datenabgleich stattfindet.
Im Übrigen habe ich zur Kenntnis genommen, dass ich Namens- und Anschriftenänderungen dem
Studierendensekretariat unverzüglich schriftlich anzeigen muss. Eventuelle negative Folgen, die sich aus der
Unterlassung der Anzeigepflicht ergeben, sind von mir selbst zu vertreten.
Datum
Unterschrift
4
Bitte geben Sie in dieser Tabelle alle bisherigen Studienzeiten vollständig an!
Bei Bedarf ergänzen Sie bitte Ihre Aufzählung auf einem zusätzlichen Blatt.
(Studienbescheinigung/en mit Angabe der Zahl der Hochschulsemester ist/sind beizufügen!)
Hochschule
KFZKennzeichen
(ggf. Land
als
Klartext)
Art der
Hochschule
(Schlüssel
Nr. 2)
Zeitraum und Anzahl
der an der
Hochschule
studierten Semester
Eingeschrieben
von – bis
(TT.MM.JJ –
TT.MM.JJ)
Anzahl
der
Fachsemester
Dort angestrebter Studienbzw. erreichter
form
Abschluss
Angestrebter Abschluss
(Schlüssel
Nr. 3)
Abschluss
erreicht
Klartext
Abschlussprüfung
Gesamtnote
Endgültig
nicht
bestanden
□ □
□,□□
□
□ □
□,□□
□
□ □
□,□□
□
□ □
□,□□
□
□ □
□,□□
□
□ □
□,□□
□
ja
Schlüssel
Nr. 4
Studienfach
Datum
(TT.MM.JJ)
nein
5
Ich habe in meinem bisherigen Studium eine vorgeschriebene Prüfung endgültig nicht bestanden bzw.
ich befinde mich im letzten Versuch eines Prüfungsverfahrens oder im Widerspruchs- bzw.
Klageverfahren gegen eine endgültig nicht bestandene Prüfung.
nein
ja, ich habe folgende/n Prüfung endgültig nicht bestanden:
___________________________________________________________________________________________
(Bei einer endgültig nicht bestandenen Prüfungsleistung ist eine Notenbescheinigung der früheren Hochschule
vorzulegen!)
Datum
Unterschrift
6
Welche Unterlagen müssen zur Einschreibung eingereicht werden:
(sofern nicht bereits zur Bewerbung vorgelegt)
Bitte beachten Sie, dass eine Einschreibung nur mit vollständigen Unterlagen möglich ist – ein Nachreichen ist
ausgeschlossen!
Für zulassungsbeschränkte Studiengänge
den unterschriebenen Zulassungsbescheid zusammen mit diesem Einschreibeantrag.
1
2
der Nachweis der Zugangsberechtigung (z.B. Abiturzeugnis, anderer Hochschulabschluss)
in amtlich beglaubigter Kopie ggf. bei nicht-deutscher Hochschulzugangsberechtigung den Nachweis der
DSH 2 Prüfung oder ein Äquivalent
3
Krankenversicherungsnachweis gemäß den gesetzlichen Vorschriften über die studentische
Krankenversicherung: Sie erhalten die entsprechende Bescheinigung in der Regel bei Ihrer gesetzlichen
Krankenkasse. Privatversicherten stellt jede gesetzliche Krankenversicherung (AOK, Techniker,
Bundesknappschaft…) eine entsprechende Bescheinigung über die Befreiung von der gesetzlichen
Krankenversicherungspflicht aus. Eine Vorlage/Kopie der Versichertenkarte kann nicht akzeptiert werden.
Weitere Informationen zu wie ein Muster des des Krankenversicherungsnachweises finden Sie unter:
www.tu-dortmund.de/kvrente
4
Ggf. eine amtlich beglaubigte Kopie über den geleisteten Dienst (Dienstzeitbescheinigung bei Wehr/Zivildienst) oder dem abgeleisteten Freiwilligen-Sozialen-Jahr
Hinweis: Für bestimmte Unterrichtsfächer / Studiengänge müssen zwingend entsprechende
Einschreibungsvoraussetzungen erfüllt werden. Informationen dazu
finden Sie unter: http://www.tu-dortmund.de/uni/studierende/einschreibung/einschreibvoraussetzungen/index.html
Sie waren schon einmal an einer deutschen Hochschule eingeschrieben?
5 Zuzüglich zu den unter den Punkten  –  genannten Unterlagen
eine Exmatrikulationsbescheinigung der zuletzt besuchten Hochschule,
6 bei einer Einschreibung in ein höheres Fachsemester ist eine Anerkennung von Prüfungsleistungen
des zuständigen Prüfungsausschüsse der TU Dortmund einzureichen, soweit dies nicht bereits zum
Antrag auf Zulassung zum höheren Fachsemester erfolgt ist.
7 Unbedenklichkeitsbescheinigung der vorherigen Hochschule
Sie studieren an einer anderen deutschen Hochschule und möchten eine Zweithörerschaft an der TU
Dortmund beginnen?
8
eine Studienbescheinigung der Ersthochschule für das Semester, in das eingeschrieben werden soll.
Zuzüglich zu den unter den Punkten , , , (+ ggf. ) genannten Unterlagen
7
Schlüssel 1
Art der Hochschulzugangsberechtigung
Gymnasium
Gesamtschule/Freie Waldorfschule
Kolleg
Fachhochschulabschluss
Sonstige Berechtigung
Außerhalb Deutschlands erworbene HZB
Schlüssel 2
03
06
29
35
37
39
Art der Hochschule
Universität
Fachhochschule
Freie Universität Berlin
Gesamthochschule
Kunsthochschule
Musikhochschule
Hochschule für Technik
Kirchliche Hochschule/Philosophisch-Theologische Hochschule
Medizinische Hochschule
Pädagogische Hochschule
Technische Hochschule
Tierärztliche Hochschule
Technische Universität
Universität der Bundeswehr
Sporthochschule
Hochschule im Ausland oder sonstige Hochschule
Schlüssel 3
Art der Abschlussprüfung
Bachelor
Diplom
FH-Diplom
Magister
Master
Staatsexamen (außer Lehramtsprüfungen)
Promotion mit vorhandenem Abschluss
Promotion mit Regelstudienzeit
Zertifikat
Sonstige Abschlussprüfungen in Deutschland
Abschlussprüfungen außerhalb Deutschland
Modellversuch „Gestufte Studiengänge“
Bachelor fachwiss. Profil – BK
Bachelor fachwiss. Profil – GymGe
Bachelor fachwiss. Profil – kein Lehramt
Bachelor vermittl. Profil – GS
Bachelor vermittl. Profil – HRG
Bachelor vermittl. Profil – kein Lehramt
Bachelor reha. Profil – Sonderschulen
82
11
51
02
88
08
06
64
94
95
96
Lehramt HRG / Schwerpunkt GS
Lehramt HRG / Schwerpunkt HRG
Lehramt GymGe
Lehramt Berufskolleg (BK)
Lehramt Sonderpädagogik
M1
M2
M3
M4
M5
Master of Education
Schlüssel 4
U
FH
FU
UG
HK
HM
HT
KH
MH
PH
TH
TI
TU
BW
U2
HS
Erste Staatsprüfungen für das Lehramt
an Grund- und Hauptschulen (LPO 03)
an Realschulen (LPO 03)
an Gymnasien (LPO 03)
an Sonderschulen (LPO 03)
an berufsbildenden Schulen (LPO 03)
sonstige Lehrämter (LPO 03)
für die Primarstufe (LPO 94)
für die Sekundarstufe I (LPO 94)
für die Sek I und II (LPO 94)
für die Sek II - ohne berufl.Fachrichtung (LPO 94)
für die Sek II - mit berufl. Fachrichtung (LPO 94)
LABG 2009
Lehramt an Grundschulen
Lehramt Haupt-, Real-, Gesamtschule
Lehramt Gymnasien u. Gesamtschulen
Lehramt an Berufskollegs
Lehramt für sonderpädagogische Förderung
70
71
72
73
74
75
76
Form des Studiums
Erststudium
Zweitstudium (weiteres Studium nach abgeschlossenem Erststudium)
Erweiterungsstudium (Ergänzungs- oder Zusatzstudium in einem anderen
Fach, Erweiterung von Lehramtsprüfungen)
Promotionsstudium
Friststudium (zeitlich begrenztes Studium ohne Abschluss)
8
1
2
4
5
9
20
23
25
26
27
29
42
43
41
44
45
B5
B6
B7
B8
B9

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