Modernes Management des Reizdarmsyndroms- Renaissance der Diäten? Viola Andresen Reizdarmsyndrom: Management modifiz. n ach DGVS-S3-Leitlinie, Z Gastroent 2011;;49:237-93 Diagnosesicherung Ärztliche Führung & Aufklärung: Was ist ein RDS?! Allgemeinmaßnahmen Schmerzen/ Krämpfe Blähungen/ Flatulenz Obstipation Medikamentöse Therapie der Hauptsymptome Diarrhoe 1 Reizdarmsyndrom: Management modifiz. n ach DGVS-S3-Leitlinie, Z Gastroent 2011;;49:237-93 Diagnosesicherung Ärztliche Führung & Aufklärung: Was ist ein RDS?! Allgemeinmaßnahmen: Lebensstil, Stress/Psyche, Ernährung Schmerzen/ Krämpfe Blähungen/ Flatulenz Obstipation Medikamentöse Therapie der Hauptsymptome Diarrhoe Ernährungstherapie beim Reizdarmsyndrom Historisch: „Der Standard“ 2 Ernährungstherapie beim Reizdarmsyndrom Gestern: „Schwindende Bedeutung“ Ernährungstherapie beim Reizdarmsyndrom Heute: „Die Renaissance?“ 3 Ernährungstherapie beim Reizdarmsyndrom l Auslaß-Versuche individueller Trigger-Nahrungsmittel l DD: Unentdeckte Nahrungsmittelunverträglichkeit? Ernährungstherapie beim Reizdarmsyndrom Behandlung einer unentdeckten/unbekannten Nahrungsmittel – Unverträglichkeit? 4 Ernährungstherapie bei Reizdarmsyndrom-Beschwerden Differentialdiagnose Nahrungsmittelunverträglichkeit 1) „Klassiker“: Laktose- und Fruktose-Malabsorption 2) Andere Unverträglichkeiten? Weizen? Milch? Soja ? ....... Veränderung der Mukosa-Struktur nach Applikation von Kandidaten-Nahrungs-Antigenen Fritscher-Ravens A. Gastroenterology 2014 Nov;;147(5):1012-20 5 Ernährungstherapie beim Reizdarmsyndrom l Auslaß-Versuche individueller Trigger-Nahrungsmittel l DD: Unentdeckte Nahrungsmittelunverträglichkeit? l Ballaststoffreiche Ernährung/ Ballaststoffe Ernährungstherapie beim Reizdarmsyndrom Ballaststoffe/ Ballaststoffreiche Ernährung 6 Weizenkleie fürs Reizdarmsyndrom? Francis et al, Lancet 1994; 344: 39-40 Symptomentwicklung bei RDS-Patienten nach Beginn einer Behandlung mit Weizenkleie Meta-Analyse: Ballaststoffe beim Reizdarmsyndrom Ruepert L al, Cochrane Database Syst Rev 2011;CD003460 Bauchschmerzen: 4 Studien; 186 Patienten; SMD 0.03; 95% CI -0.34 to 0.40; P = 0.87 Globale Besserung: 11 Studien; 565 Patienten; RR 1.10; 95% CI 0.91 to 1.33; P = 0.32 Symptom Scores: 3 Studien; 126 Patienten; SMD -0.00; 95% CI -0.43 to 0.43; P = 1.00 7 Meta-Analyse: Ballaststoffe beim Reizdarmsyndrom Ruepert L al, Cochrane Database Syst Rev 2011;CD003460 Bauchschmerzen: 4 Studien; 186 Patienten; SMD 0.03; 95% CI -0.34 to 0.40; P = 0.87 Globale Besserung: 11 Studien; 565 Patienten; RR 1.10; 95% CI 0.91 to 1.33; P = 0.32 Symptom Scores: 3 Studien; 126 Patienten; SMD -0.00; 95% CI -0.43 to 0.43; P = 1.00 Ernährungstherapie beim Reizdarmsyndrom l Auslaß-Versuche individueller Trigger-Nahrungsmittel l DD: Unentdeckte Nahrungsmittelunverträglichkeit? l Ballaststoffreiche Ernährung/ Ballaststoffe l Gluten-freie Diät 8 Ernährungstherapie beim Reizdarmsyndrom Gluten-frei • Manche Reizdarm-Patienten (Zöliakie ausgeschlossen !) verspüren eine Symptomlinderung unter glutenfreier Diät • Unklar: • Kann Gluten auch beim Reizdarm Beschwerden verursachen bzw verstärken? … • … oder handelt es sich um einen „Edel-Placebo“-Effekt? 9 Biesiekierski JR et al, Am J Gastroenterol 2011;;106:508-14;; quiz 515 •Vollbild RDS •Ausschluß Zöliakie •Wenn glutenfrei: Besserung (?) Screened n=103 Streng glutenfrei + doppelblind randomisiert Gluten oder Placebo (Brot, Muffin) Randomised n=39 Gluten Placebo n=20 n=19 Per Protocol Per Protocol Gluten n=19 Placebo n=15 Biesiekierski JR et al, Am J Gastroenterol 2011;;106:508-14;; quiz 515 *p<0,01 *p<0,03 *p<0,001 *p<0,02 10 Glutenfreie Diät effektiv beim Reizdarmsyndrom Vazquez-Roque MI et al, Gastroenterology 2013;;144:903-11 RDS-D*, n=45 Randomisiert: für 4 Wch Gluten: n=22 *RDS-D: Reizdarmsyndrom mit Diarrhoe; Zöliakie ausgeschlossen! Glutenfrei: n=23 Klinisch relevante Besserung (*p<o.o1) Glutenfreie Diät effektiv beim Reizdarmsyndrom Vazquez-Roque MI et al, Gastroenterology 2013;;144:903-11 Di Sabatino A et al, CGH 2015;;13:1604-12 RDS-D*, n=45 Randomisiert: für 4 Wch Gluten: n=22 *RDS-D: Reizdarmsyndrom mit Diarrhoe; Zöliakie ausgeschlossen! Glutenfrei: n=23 Klinisch relevante Besserung (*p<o.o1) RDS , n=61 Gesamtsymptomatik Blähungen Schmerzen Di Sabatino A et al, CGH 2015;13:1604-12 11 • Mehrere positive Studien • Aber: auch negative Studien ! • Eher erfolgreiche Therapie einer Differentialdiagnose? • „Non celiac-disease gluten sensitivity“ (NCGS) • Oder besser: • „Nichtzöliakie-Nichtweizenallergie-Weizensensitivität“ ➣ Nicht Gluten, sondern andere Getreide-Anteile können Beschwerden verursachen, z.B.: • Aktivierung des Immunsystems durch ‚Amylase-TrypsinInhibitoren‘ (ATIs) ? • Beschwerden durch FODMAPs? Ernährungstherapie beim Reizdarmsyndrom l Auslaß-Versuche individueller Trigger-Nahrungsmittel l DD: Unentdeckte Nahrungsmittelunverträglichkeit? l Ballaststoffreiche Ernährung/ Ballaststoffe l Gluten-freie Diät l Low-FODMAP-Diät 12 Ernährungstherapie beim Reizdarmsyndrom Low-FODMAP Was sind FODMAPs ? 13 „Low-FODMAP“-Diät: Hintergrund • FODMAPs: schwer absorbierte Kohlenhydrate, konkret: • • • • • Fermentierbare Oligo-, Di-, Monosaccharide & Polyole 1. FODMAPs • Wirken osmotisch;; und • Vergären, d.h. produzieren Gas im Darmlumen • Können daher Symptome auslösen / verstärken 2. FODMAP-freie Diät therapeutisch wirksam (?) Low-FODMAP-Diät lindert RDS-Symptome Halmos EP et al, Gastroenterology 2014;;146:67 Teilnehmer: N=38 (30 RDS, 8 Gesunde) RDS-D=10 RDS-O=13 RDS M/U=7 21 Tage Low-FODMAP 7 Tage Baseline Randomisierung 21 Tage TAD* 21 Tage TAD* 14 Tage Washout 21 Tage Low-FODMAP *TAD = Traditionelle australische Kost Ablauf: Täglich Symptomfragebögen, Ernährungs- und Stuhlprotokoll 14 Low-FODMAP-Diät lindert RDS-Symptome Halmos EP et al, Gastroenterology 2014;;146:67 RDS-Patienten Gesunde Kontrollen Low-FODMAP-Diät lindert RDS-Symptome Halmos EP et al, Gastroenterology 2014;;146:67 Teilnehmer • N=38 (30 RDS, 8 Gesunde);; (RDS: 10 D, 13 O, 7 M/U) VAS M [95%CI] LFD TAD Allg. GI-Symptome 22.8* [16.7–28.8] 44.9 [36.6–53.1] Blähungen 24.2 * [17.1–31.2] 45.1 [35.1–55.0] Schmerzen 22.5* [16.3–28.6] 43.8 [35.0–52.5] 25.9* [18.9–32.9] 47.8 [37.6–57.9] Zufriedenheit Stuhlkonsistenz Veränderung Stuhlkonsistenz Nur RDS-O 15 Low-FODMAP-Diät effektiv beim RDS de Roest RH et al, Int J Clin Pract 2013;;67:895, Shepherd SJ et al, Am J Gastroenterol 2013;;108:707, Biesiekierski JR et al, Gastroenterology 2013;;145:320, Halmos EP et al, Gastroenterology 2014;;146:67 Schmerzen/ Krämpfe Blähungen/ Flatulenz Inzwischen mehrere große Studien: Signifikante Linderung (um 50-70%) aller typischen Reizdarmsymptome Obstipation Diarrhoe Ernährungstherapie beim Reizdarmsyndrom l Auslaß-Versuche individueller Trigger-Nahrungsmittel l DD: Unentdeckte Nahrungsmittelunverträglichkeit? l Ballaststoffreiche Ernährung/ Ballaststoffe l Gluten-freie Diät l Low-FODMAP-Diät l „Traditionelle Reizdarm-Ernährung“ 16 Ernährungstherapie beim Reizdarmsyndrom „Traditionelle Reizdarm- Ernährung“ „Traditionelle Reizdarm-Ernährung“? McKenzie YA, et al. British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary ma- nagement of irritable bowel syndrome in adults. J Hum Nutr Diet 2012;; 25: 260-274. l Regelmäßige Mahlzeiten und Zwischenmahlzeiten l Langsam essen l 8 Tassen Flüssigkeit über den Tag verteilt l Vermeiden von übermäßigen Essensmengen l Reduzierte Fettaufnahme l verminderte Zufuhr von blähenden Substanzen (z. B. Bohnen, Zwiebeln) l Vermeiden von Süßstoffen und Softdrinks l Eine über den Tag verteilte Zufuhr von Ballaststoffen 17 „Traditionelle Reizdarm-Ernährung“? McKenzie YA, et al. British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary ma- nagement of irritable bowel syndrome in adults. J Hum Nutr Diet 2012;; 25: 260-274. l Regelmäßige Mahlzeiten und Zwischenmahlzeiten l Langsam essen l 8 Tassen Wasser über den Tag verteilt l Vermeiden von übermäßigen Essensmengen Evidenzbasiert ? l Reduzierte Fettaufnahme l verminderte Zufuhr von blähenden Substanzen (z. B. Bohnen, Zwiebeln) l Vermeiden von Süßstoffen und Softdrinks l Eine über den Tag verteilte Zufuhr von Ballaststoffen Low-FODMAP-Diät und andere Ratschläge beim Reizdarmsyndrom Böhn L et al, Gastroenterology 2015;149:1399-1407 RCT bei 67 RDS-Patienten: Ist low-FODMAP-Beratung besser als „traditionelle Reizdarm-Diätberatung“? 18 Low-FODMAP-Diät und andere Ratschläge beim Reizdarmsyndrom Böhn L et al, Gastroenterology 2015;149:1399-1407 RCT bei 67 RDS-Patienten: Ist low-FODMAP-Beratung besser als „traditionelle Reizdarm-Diätberatung“? Cave: In beiden Gruppen im Verlauf Mangel an Makro- und Mikronährstoffen ! Risiko einer Mikrobiomveränderung unter FODMAP Ernährung beim Reizdarmsyndrom: Fazit Mögliche Beziehung von Ernährung und Reizdarmsyndrom a) Symptome • Individuelle Trigger • Nahrungsmittelunverträglichkeiten • Mikrobielle Fermentierung von Ballaststoffen und FODMAPs b) Pathophysiologie (?) • Störungen der Barrierefunktion • Modulation des Mikrobioms • Aktivierung des Immunsystems, z.B. durch • ATIs? Gluten? 19 Ernährung in der Therapie des Reizdarmsyndroms: Fazit • Stufe I • Meidung von individuellen Triggern • Gezieltere Diagnostik von Unverträglichkeiten • Ballaststoffe ? Allenfalls für Stuhlgangsstörungen • Für RDS-Symptom-Komplex nicht effektiv ! • „Traditionelle RDS-Ernährung“ ? • Cave: nicht das Essen vermeiden !! Ernährung in der Therapie des Reizdarmsyndroms: Fazit • Stufe II (eher bei refraktären Patienten) • Bei Blähungen bevorzugt Low-FODMAP • Zusätzlich Gluten- und Getreide-arm • Bei zusätzlicher Fatigue bevorzugt Gluten-frei • Eliminationsdiäten nur kurzfristig einsetzen ! • Mangel an Makro- und Mikro-Nährstoffen • Alteration des Mikrobioms • Langzeitfolgen unklar 20
© Copyright 2024 ExpyDoc
