RITA DESBIOLLES DIPL.WIRBELSÄULENTHERAPEUTIN ALTE THUNSTRASSE 34 – 3652 HILTERFINGEN TEL. 079 / 632 93 69 www.desbiolles.ch www.wirbelsaeulen-therapie.ch www.wirbelsaeulen-zentrum.ch [email protected] Anmeldebogen Herr Frau Name Vorname Strasse PLZ Ort Tel Privat Tel Natel E-Mail Arbeitgeber Tel Arbeit Hausarzt Tel Arzt Eltern oder Gesetzliche Vertreter Geb. -Datum . . Beruf Ort / Arzt Körpergrösse (cm) Gewicht (kg) Krankenkasse Dioptrien links Unfallversicherung Dioptrien rechts Gesundheitsfragebogen Die nachfolgenden Fragen zu Ihrer Gesundheit dienen dazu, Behandlungsrisiken zu erkennen und allfällige Empfehlungen für Medikamente zu Ihrem Schutz richtig anzuwenden. Alle Ihre Angaben unterstehen der ärtzlichen Schweigepflicht und werden streng vertraulich behandelt. 1. Was ist Ihr Problem? 2. Seit, wann, wie lange schon? 3. Wo genau ist das Problem? 4. Wann genau / am Morgen - Abend 5. Was für Medikamente nehmen Sie? 6. Wie sind die Schmerzen? stechend? ziehend? ja nein Ihre Beschreibung reissend? ja nein ausstrahlend? ja nein ja nein 7. Bestehen zusätzliche Beschwerden, Krankheiten, Unfallfolgen, körperliche Beeinträchtigungen? ja nein 8. Fanden stationäre Behandlungen in einem Krankenhaus oder Sanatorium statt? ja nein 9. Fanden ambulante Behandlungen oder Untersuchungen durch Ärzte, Heilpraktiker, Masseure statt? ja nein 10. Wurde in den letzten Jahren zu einer ambulanten oder stationären Behandlung geraten? ja nein 11. Sind Behandlungen (auch Operationen, Untersuchungen, etc.) geplant? ja nein 12. Werden Hilfsmittel (Sehhilfen, Hörgeräte, Prothesen u.ä.) verwendet? Tragen Sie gegebenenfalls die Dioptrienzahl unter Anmeldung ein. Benötigte Hilfsmittel: ja nein 13. Betreiben Sie Sport? Welche Sportart? ja nein 14. Sind Sie Raucher(in)? ja nein 15. Bei Frauen: Besteht eine Schwangerschaft? ja nein Bitte das Blatt nicht falten RITA DESBIOLLES DIPL.WIRBELSÄULENTHERAPEUTIN ALTE THUNSTRASSE 34 – 3652 HILTERFINGEN TEL. 079 / 632 93 69 www.desbiolles.ch www.wirbelsaeulen-therapie.ch www.wirbelsaeulen-zentrum.ch [email protected] Gesundheitsfragebogen 2. Seite Die nachfolgenden Fragen zu Ihrer Gesundheit dienen dazu, Behandlungsrisiken zu erkennen und allfällige Empfehlungen für Medikamente zu Ihrem Schutz richtig anzuwenden. Alle Ihre Angaben unterstehen der ärtzlichen Schweigepflicht und werden streng vertraulich behandelt. Was trifft bei Ihnen zu? 16. Allergien? Haben Sie einen Allergiepass? ja nein 17. Herz-Kreislaufstörungen? ja nein 18. Hoher Blutdruck? ja nein 19. Herzoperation? ja nein 20. Embolien, Thrombosen? ja nein 21. Blutverdünnung? ja nein 22. Herzschrittmacher? ja nein 23. Zuckerkrankheit? ja nein 24. Leber- und Nierenerkrankungen? ja nein 25. Atemwegs-Lungen-Erkrankungen? ja nein 26. Rheuma, chronische Krankheiten? ja nein 27. Autoimmunerkrankung? ja nein 28. Hüftoperation? Künstliche Gelenke, Implantate? ja nein 29. Magen- und Darmprobleme? ja nein 30. Gürtelrose? ja nein 31. Zeckenbiss? ja nein 32. Epilepsie? ja nein 33. Infektionskrankheiten? (besonders: Gelbsucht, HIV+, Aids, Tuberkulose) ja nein 34. Andere, spezielle Krankheiten? ja nein Wenn ja, welche? Nachfolgend können Erläuterungen zu der mit "ja" beantworteten Fragen aufgeführt werden. Reicht der Platz nicht aus, sind erforderliche Ergänzungen auf der Rückseite aufzuführen. Bitte verwenden Sie keine Abkürzungen. Zu Frage Nr: Ort und Datum: Unterschrift: Bitte die zwei Seiten unterschrieben beim nächsten Termin abgeben Bitte das Blatt nicht falten e t. Bitte das Blatt nicht falten e t. Bitte das Blatt nicht falten
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