Transfusionsmedizin / Mikrobiologie / Virologie als PDF

A2
Name, Vorname (Pat.):
____________________________________________
Straße:
____________________________________________
Geburtsdatum:
PLZ, Wohnort:
______________________
Kostenträger (bitte unbedingt angeben)
c GKV (gesetzlich versichert)
Nur mit vollständig ausgefülltem Laborschein 10 (Angabe von Diagnose/
ICD 10, gewünschte Untersuchungen) und - bei Untersuchung genetischer
Eigenschaften - unterschriebener Einwilligung gültig!
c ambulant
c ambulant 116b, Rechnung an Klinik
c stationär*, Rechnung an Klinik
c stationär*, Rechnung an Einsender
c PKV* (privat versichert)
c ambulant
c stationär
c Selbstzahler*
c Rechnung an Patient c Rechnung an Einsender
Geschlecht: c m c w
____________________________________________
Telefon:
____________________________________________
c
*Zur vorherigen Abklärung der Kostenübernahme durch den Kostenträger erstellen wir
gerne eine Kosteninformation nach GOÄ (ggf. bitte ankreuzen)
Auftrag/Indikation - Diagnose/Verdacht
Verantwortliche Ärztliche Person (Stempel) - Auftragsdatum - Unterschrift
Hinweis: Unbeschriftetes Material muss verworfen werden!
7
Uhrzeit:
Laboratoriumsmedizin
Klinische Chemie [Serum]
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
a-1-Antitrypsin
ACHE-Elektrophorese
AFP im Fruchtwasser
Albumin
Alkalische Phosphatase
Amylase, gesamt
Bilirubin, direkt
Bilirubin, gesamt
BNP #
Cholinesterase
CK
CK-MB
Coeruloplasmin
CRP (C-reaktives Protein)
Eisen
Eiweiß, gesamt
Eiweiß-Elektrophorese
Hämostaseologie
[Citrat-Plasma]
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c Stuhlprobe
c Urin
c Fruchtwasser
c Abstrich von .............
c Sonstiges ..................
Ferritin
Folat
Gallensäuren
GGT
GOT (AST)
GPT (ALT)
Glucose [NaF-Plasma]
Haptoglobin
Harnsäure
Homocystein [NaF-Plasma]
IgA
IgG
IgM
LDH
Lipase
Methylmalonsäure
Phosphat
c Quick (PTZ/INR) ***
c PTT ***
c AT III ***
c Protein C *** #
c Protein S *** #
c Protein Z *** # G
c
c
c
c
c
c
c
c
Endokrinologie [Serum]
c
b-HCG
Cortisol
DHEA-S
Estradiol
FSH
LH
Pregnenolonsulfat
Progesteron
Weitere Befundempfänger (falls zutreffend, Angabe gem. GenDG erforderlich)
Zytogenetik
Pränatal/Postnatal
Entnahmedatum:
c Knochenmark Heparin
c Knochenmark EDTA
c Liquor
c Speichel
c
c
c
c
c
c
c
PlGF (Placental Growth Factor)
RF (Rheumafaktor)
sFlt-1
Transferrin
Troponin #
Vitamin D
Vitamin B12 [F]
Lipidstatus
c Cholesterin, gesamt
c Triglyceride
c LDL-C
c HDL-C
c VLDL-C (berechnet)
c Lipoprotein(a) [F]
Urinanalytik
c Urinstatus
c Urinsediment
Elektrolyte, Retentionswerte
c Na+
c K+
c Ca++
c Clc Harnstoff
c Kreatinin
c GFR (CKD-EPI)
c Sonstiges _________________
Immungenetik
Immundefekte
Untersuchungsmaterial
c Vollblut/Serum
c EDTA-Blut
c Heparin-Blut
c BCT-Blut (Streck-Röhrchen)
c Faktor XII *** #
c Faktor XIII *** #
c Lupus-Antikoagulans *** #
c Sonstiges _________________
c Prolactin
c SHBG
c Testosteron
c TSH basal
c FT3
c FT4
Hormonprofil im Speichel (Cortisol, DHEA, Östradiol, Östriol, Progesteron, Testosteron)
132,96 €
Für die Durchführung des Tests erhalten Sie von uns ein Probennahme-Set mit Anleitung, Fragebogen und freiem Briefumschlag zur Rücksendung des Probenmaterials.
- nur gültig mit unterschriebener Auftragsbestätigung auf der Rückseite -
Salivaris
Endokrinologische Funktionstests [Serum]
c OGTT
c Sonstiges _________________
# Rücksprache erforderlich, G nicht akkreditiert, *** Material bei Versand über Nacht einfrieren, [F] Fremduntersuchung, Selbstzahlerleistungen/IGeL rot gekennzeichnet
Akkreditiert nach DIN ENISO/ IEC 17025, DIN EN ISO15189, European Fed. of Immunogenetics
MVZ Martinsried
Lochhamer Str. 29
82152 Martinsried
Ver. 1.7/19.09.2016
Ärztliche Leitung
Dr. med. Hanns-Georg Klein
Dr. med. Imma Rost
Tel. +49.89.895578-0
Fax +49.89.895578-780
www.medizinische-genetik.de
Reproduktionsgenetik
PKD/PID
Laboratoriums- / Transfusionsmedizin / Mikrobiologie / Virologie
Mikrobiologie / Virologie
Dr. med. Hartmut Campe
Dr. med. Leon Holzscheiter
Molekular-, Neuro-,
Stoﬀwechselgenetik
Pathologie
Prof. Dr. med. Barbara Dockhorn-Dworniczak
PD Dr. med. Marcus Kremer
Molekulare Onkologie
Pathologie/Neuropath
Transfusionsmedizin
Dr. med. Kaimo Hirv
Dr. med. Leon Holzscheiter
Immunbiologie
Klinische Chemie
Laboratoriumsmedizin
Dr. med. Leon Holzscheiter
Dr. med. Hanns-Georg Klein
Molekulare Mikrobiologie
Virologie
Humangenetik
Dr. med. Imma Rost
Dr. med. Sandra Wilson
Pharmakogenetik
Nutrigenetik
Dr. Klein, Dr. Rost und Kollegen
Abstammungsanalyse
Z ENTRUM FÜR H UMANGENETIK UND L ABORATORIUMSDIAGNOSTIK (MVZ)
Laboratoriumsmedizin
Autoimmundiagnostik
c
c
c
c
c
AMA
ANA
ANCA
DDNA
ENA
Tumormarker
c AFP
c CA 125
[Serum]
[Serum]
Blutgruppenserologie
c Blutgruppe (AB0)
c Rhesus-Faktor
c Rhesusformel / Kell
[EDTA-Vollblut]
Hämatologie / Immunologie
c
c
c
c
c
Gliadin-Antikörper
Endomysium-Antikörper [F]
SMA
SLA
LKM
c Antiphospholipid-Syndrom
c Annexin V-Antikörper
c b2-Glykoprotein-Antikörper
c Cardiolipin-Antikörper
c Gewebstransglutaminase-Antikörper
c
c
c
c
c
c CA 15-3
c CEA
c PSA
c Sonstiges ________________
c Sonstiges _________________
c Antikörper-Suchtest
c Sonstiges _________________
[EDTA-Vollblut]
Kleines Blutbild
Großes Blutbild
Differential-Blutbild (Mikroskopie)
HbA1c
Lymphozytentypisierung
Immundefekt-Erkrankungen
c
c
c
c
c
TH1/TH2-Ratio [Li-Heparin-Blut] G
NK-Zytotoxozität [CPDA-Blut] G
HB-Differenzierung
HLA-Crossmatch: Frau [Serum], Mann [CPDA-Blut]
Sonstiges _________________
c Basisdiagnostik bei Verdacht auf Immundefekt
Zelluläres Immunsystem
Humorales Immunsystem
c Differentialblutbild
c Immunstatus (8 Farben):
CD45, CD3, CD4, CD8, CD19,
CD5, CD16/CD56, HLA-DR
c Immunglobuline IgG, IgA, IgM, IgE
c Serumeiweißelektrophorese:
(zum Ausschluss monoklonale
Gammopathie)
Komplementsystem - n. Rücksprache
c CH50 (klassischer Weg)
c AP50 (alternativer Weg)
c Lektinweg
Weiterführende immunologische und biochemische Untersuchungen - # nach Rücksprache
c T-Zell Subpopulationen
c TAK
c MAK (TPO)
c TRAK
c Naive CD4+ T-Zellen (CD4+CD45RA+)
c Gedächtnis CD4+ T-Zellen
(CD4+CD45RO+)
c Recent thymic emigrants
(CD45RA+CD31+)
c Naive CD8+ T-Zellen (CD27+CD28+)
c Early effector CD8+ T-Zellen
(CD27+CD28-)
c Late effector CD8+ T-Zellen
(CD27-CD28-)
c Tregs (CD4+CD25hiCD127low)
c Th1/TH2, TH17
c TCRαβ/γδ T-Zellen (DN T-Zellen)
c B-Zell Subpopulationen
c Transitionale B-Zellen
(IgMhiCD38hi)
c Naive B-Zellen (IgM+IgD+CD27-)
c Marginal-Zonen-ähnliche
B-Zellen (IgM+IgD+CD27+)
c Klassen-gewechselte Gedächtnis
B-Zellen (IgM-CD27+)
c Aktivierte CD21lowCD38low B-Zellen
c Plasmablasten (CD38+++IgM-)
c IgA+ B-Zellen
c IgG+ B-Zellen
c Kappa/Lambda Expression auf
B-Zellen
Sonstiges
c HIV-Status
c CRP
NK-Zell Funktion
c Perforin Expression
c NK-Zell Degranulation (CD107a)
c NK-Zell Zytotoxizität
c Immunisierungstiter
(Tetanus, Diphtherie, Pneumokokken)
c Isoagglutinine
c IgG-Subklassen
c Immunfixation
Phagozytensystem Defekte
Komplementkomponenten
c LAD Typ 1 (CD11b/CD18)
c DHR-Test
c
c
c
c
c
c
C2, C4
C1
C3
C5-C9
B, D
MBL
Weiterführende genetische Untersuchungen - # nach Rücksprache, genetische Beratung und Einwilligung gem. GenDG erforderlich
Kombinierte T- und B-Zellimmundefekte (Paneldiagnostik)
c Kombinierte T- und B-Zellimmundefekte (18 Gene)u
c Kombinierte T- und B-Zellimmundefekte (25 Gene)uu
c Schwere kombinierte Immundefekte (T-B-) (8 Gene)u
Agammaglobulinämie, hereditäre (Paneldiagnostik)
c Agammaglobulinämie, hereditäre (8 Gene)u
c Schwere kombinierte Immundefekte (T-B+) (9 Gene)u
c Omenn-Syndrom (10 Gene)u
Neutropenien, kongenitale (Paneldiagnostik)
c Neutropenie, kongenitale (19 Gene)u
c Neutropenie, kongenitale (LYST, VPS45)uu
Hereditäre Fiebersyndrome (Paneldiagnostik)
c Hereditäre periodische Fiebersyndrome (ELANE, IL1RN, IL36RN, LPIN2, MEFV, MVK, NLRC4, NLRP12, NLRP3, NOD2, PSMB8,
PSTPIP1, TMEM173, TNFRSF1A)u
u
Basisdiagnostik,
uu
erweiterte Diagnostik, Genehmigungspflicht bei gesetzlich Versicherten
Prim. Immundefekte (Einzelindikationen)
c Agammaglobulinämie Bruton (BTK)
c APECED (AIRE)
c Wiskott-Aldrich-Syndrom(WAS)
c XLP1 (SH2D1A)
c X-SCID (IL2RG)
Fiebersyndrome (Einzelindikationen)
c CAPS (NLRP3)
c FMF (MEFV)
c MKD (MVK)
c TRAPS (TNFRSF1A)
Akkreditiert nach DIN ENISO/ IEC 17025, DINEN ISO15189, European Fed. of Immunogenetics
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Mikrobiologie/Virologie
Infektionsserologie
[Serum]
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
Anti-HAV quant.
Anti-HAV IgM
HBsAg
HBeAg
Anti-HBs quant.
Anti-HBc ges.
Anti-HBc IgM
Anti-HBe
HCV-Suchtest
HCV-Bestätigungstest
Anti-HDV IgG
Anti-HEV IgG
Anti-HEV IgM
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
c
Bordetella (para)pertussis-DNA [Abstrich, Sputum]
Borrelien-DNA [Liquor, Punktat]
Chlamydia trachomatis-DNA [Urin, Abstrich]
HBV-DNA quant. [EDTA-Plasma, Serum]
HCV-RNA quant. [EDTA-Plasma, Serum]
HCV-Genotyp/Subtyp [EDTA-Plasma, Serum]
HCV-Sequenzierung [EDTA-Plasma, Serum]
HIV-RNA quant. [EDTA-Plasma, Serum]
c Mycoplasma/Ureaplasma-DNA [Urin, Abstrich, Ejakulat]
c Neisseria gonorrhoeae-DNA [Urin, Abstrich]
c Urogenitaltrakterreger (PCR) [Urin, Abstrich, Ejakulat]
Nukleinsäurediagnostik [Material s. unten]
Chlamydia-Antikörper (MIF)
Cytomegalie Virus IgG
Cytomegalie Virus IgM
Epstein-Barr Virus VCA IgG
Epstein-Barr Virus VCA IgM
Epstein-Barr Virus EBNA IgG
Herpes simplex Virus IgG
Herpes simplex Virus IgM
HIV-Suchtest
HIV-Bestätigungstest
Lues-Suchtest
Parvovirus B19 IgG
Parvovirus B19 IgM
- Chlamydia trachomatis
- Neisseria gonorrhoeae
- Mycoplasma hominis/genitalium
- Ureaplasma urealyticum/parvum
- Trichomonas vaginalis
Mikrobiologie [Material bitte eintragen]
c Pathogene Keime
c Anaerobier
c Pilze
enteralis
c Resistenztestung
c
c
c
c
c
c
Rötelnvirus IgG
Rötelnvirus IgM
Toxoplasmose IgG
Toxoplasmose IgM
Varizella-Zoster Virus IgG
Varizella-Zoster Virus IgM
c Sonstiges ________________
c Trichomonas-DNA [Urin, Abstrich]
c Zikavirus-RNA [EDTA-Plasma, Urin]
c Sonstiges ________________
Material _____________________
Analyse der bakteriellen Zusammensetzung des intestinalen Mikrobioms G
Für die Durchführung des Tests erhalten Sie von uns ein Probennahme-Set mit Anleitung, Fragebogen und freiem Briefumschlag zur Rücksendung des Probenmaterials.
Die Leistung ist nicht Bestandteil der Regelversorgung und wird als Selbstzahlerleistung/individuelle Gesundheitsleistung (IGeL) berechnet. Die Anforderung ist nur mit
unterschriebener Auftragsbestätigung auf der Rückseite dieses Untersuchungsformulars gültig.
c
c
c
c
Einmalige Analyse
299,00 €
Zwei Analysen im Verlauf (z.B. vor und nach Behandlung) 549,00 €
1. Analyse
2. Analyse
Einwilligung zur Datenasservation und -verwendung
Mit meiner nachstehenden Unterschrift erkläre ich mich einverstanden, dass
- meine personenbezogenen Daten elektronisch gespeichert werden
- die Ergebnisse meiner Mikrobiomanalyse elektronisch gespeichert werden
- meine Daten für den Vergleich von Mikrobiomuntersuchungen verwendet werden
_________________________
Ort, Datum
7
____________________________________________
Unterschrift Patient/in
c nach der Mikrobiomanalyse sollen meine Daten gelöscht und nicht für Folgeuntersuchungen sowie eine vergleichende Auswertung zur Verfügung stehen.
# Rücksprache erforderlich, G nicht akkreditiert, *** Material bei Versand über Nacht einfrieren, [F] Fremduntersuchung, Selbstzahlerleistungen/IGeL rot gekennzeichnet
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Genetische Beratung
Dr. med. Imma Rost (Ltg.)
Dr. (Univ. Verona) Monika Cohen
Dr. med. Sandra Wilson
Dr. med. Dagmar Wahl
Pränatale Untersuchungen in der Schwangerschaft - unterliegen GenDG
Schwangerschaftswoche (SSW+T)
Körpergröße:
cc + c
c c c cm
Indikation für die Untersuchung: c
c
Weitere Angaben:
c
c
c
14,57 €
ccc
kg Mütterliches Alter:
c Mehrlingsschwangerschaft
cc
Jahre
Auffälliger Ultraschallbefund: ................................................................................... c kein erhöhtes Risiko
Mütterliches Alter > 35 Jahre
Genetisch bedingtes erhöhtes Aneuploidierisiko (z.B. elterliche Robertson´sche Translokation mit Chr. 21 oder 13)
Vorangegangene Schwangerschaften/Fehlgeburten mit Chromosomenstörungen, ggf. welche ...............................
IVF c ICSI
c Einzelembryonentransfer: c ja (Anz. der Embryonen .......) c nein c Heparin-Medikation
Ersttrimester-Screening (ETS) [Serum]
c freies b-HCG
Körpergewicht:
c Einlingsschwangerschaft
c PAPP-A
20,40 €
c freies b-HCG, PAPP-A, Risikoberechnung (FMF D/UK) # G
80,45 €
Prenatalis® nicht-invasiver Pränataltest (NIPT) [10 ml BCT-Blut (Streck-Röhrchen)]
Bei entsprechender Risikokonstellation im ETS (mittleres Trisomie-Risiko von 1:50 - 1:1000) bieten wir die Durchführung eines nicht-invasiven Pränataltests (NIPT) an. Der
Prenatalis®-Test ist ein Verfahren, mit dem aus mütterlichem Blut das fetale Erbgut auf Vorliegen einer Trisomie 21, 18, 13 oder eine Anomalie der Geschlechtschromosomen
untersucht wird. Unser Haus ist nach DIN EN ISO 15189 für die Durchführung dieser Untersuchung akkreditiert. Der Prenatalis®-Test gilt als sehr sicher. Weitere Informationen
zu NIPT und zur Anforderung von kostenlosen Abnahme-Sets finden Sie unter www.prenatalis.de.
Prenatalis® Prior: Befundübermittlung innerhalb 5 Werktage
c Chromosomen 21, 18, 13
532,85 € (gem. GOÄ)
c Chromosomen 21, 18, 13 + gonosomale Aberrationen
649,42 € (gem. GOÄ)
(X0,XXX,XXY,XYY) - Geschlechtsmitteilung erst ab der 10. SSW erlaubt!
Prenatalis®: Befundübermittlung innerhalb 8-10 Werktage
c Chromosomen 21, 18, 13
427,94 € (gem. GOÄ)
c Chromosomen 21, 18, 13 + gonosomale Aberrationen 544,51 € (gem. GOÄ)
(X0,XXX,XXY,XYY) - Geschlechtsmitteilung erst ab der 10. SSW erlaubt!
Einwilligungserklärung gemäß Gendiagnostikgesetz (GenDG) - gilt nur für Untersuchungen zur Feststellung genetischer (erblicher) Eigenschaften
Das GenDG fordert für genetische Untersuchungen eine ausführliche Aufklärung und eine schriftliche Einwilligung sowie vor prädiktiven (bei Gesunden) und vorgeburtlichen Analysen zusätzlich eine genetische Beratung. Die Deutsche Gesellschaft für Humangenetik (GfH) und der Berufsverband Deutscher Humangenetiker (BVDH) empfehlen, nachstehende Sachverhalte im Rahmen der Einwilligung zu klären. Bitte nehmen Sie Streichungen vor, falls Sie einzelnen Punkten nicht zustimmen wollen.
Mit meiner nachstehenden Unterschrift erkläre ich, dass ich
- von meinem behandelnden Arzt über Aussagekraft und Konsequenzen der Untersuchung gemäß GenDG aufgeklärt wurde,
- ausreichend Gelegenheit hatte, offene Fragen zu besprechen,
- mit der erforderlichen Entnahme von Untersuchungsmaterial - in der Regel Blut - einverstanden bin,
- mit der Durchführung der genetischen Untersuchung zur Klärung der in Frage stehenden Indikation/Diagnose/Verdacht
_____________________________________________________________________________________________________________________ einverstanden bin,
- mit der Aufbewahrung des verbleibenden Probenmaterials nach Abschluss der Untersuchung einverstanden bin, jedoch keinen Anspruch auf Aufbewahrung erhebe,
- mein Probenmaterial und ggf. das Untersuchungsergebnis anonymisiert für die Qualitätssicherung und wissenschaftliche Fragen zur Verfügung stelle,
- keine Einwände gegen eine Veröffentlichung der Untersuchungsergebnisse in anonymisierter Form in wissenschaftlichen Publikationen habe,
- der Aufbewahrung der Untersuchungsergebnisse über die gesetzlich vorgeschriebene Dauer von 10 Jahren hinaus zustimme, jedoch keinen Anspruch darauf erhebe,
- der Weiterleitung des Untersuchungsauftrags oder Teilen davon - falls erforderlich - an ein medizinisches Kooperationslabor zustimme,
- damit einverstanden bin, dass die Befunde der Untersuchung(en) auch an weitere, nachfolgend benannte Ärzte geschickt werden:
Dr(s). med. ____________________________________________________________________________________________________________________
Name
PLZ / Ort
Straße
Ich wurde ferner darauf hingewiesen, dass
- ich die Analyse jederzeit stoppen und die Vernichtung der bis dahin erzielten Ergebnisse verlangen kann,
- ich meine Einwilligung jederzeit und ohne Angaben von Gründen ganz oder teilweise zurückziehen kann,
- ich die bis zum Zeitpunkt des Widerspruchs entstandenen Kosten in vollem Umfang übernehme,
- ich das Recht habe, Untersuchungsergebnisse nicht zu erfahren (Recht auf Nichtwissen),
- die genetische Untersuchung und Begutachtung sich nur auf die angeforderte Indikation bezieht und keine Aussagen über andere Erkrankungen getroffen werden.
Zusatzbefunde
Ich wurde darüber informiert, dass bei der Untersuchung genetischer Eigenschaften in seltenen Fällen gesundheitsrelevante Befunde hervorbringen kann, die mit der ursprünglichen Fragestellung nicht in Zusammenhang stehen (sog. Zusatzbefunde).
Ich möchte über Zusatzbefunde mit therapeutischer oder prophylaktischer Konsequenz
c informiert
c nicht informiert werden.
_________________________
Ort, Datum
7
7
_____________________________________________
_____________________________________________
Unterschrift Patient(in) oder gesetzlicher Vertreter
Unterschrift verantwortliche Ärztliche Person
_________________________
Ort, Datum
7
____________________________________________
Unterschrift Patient/in
Auftragsbestätigung - gilt nur für Selbstzahlerleistungen/individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) [rot gekennzeichnet]
Mit meiner nachstehenden Unterschrift erkläre ich, dass ich mit den gekennzeichneten Untersuchungen einverstanden bin. Dieses Formular gilt als Untersuchungsauftrag für Privatpatienten und Selbstzahler, die Kostenübernahme wird hiermit bestätigt.
Akkreditiert nach DIN EN ISO/ IEC 17025, DIN EN ISO 15189, European Fed. of Immunogenetics
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Fax +49.89.895578-780
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