Anamnesebogen - Augenoptix Schmerbach

Relevante Informationen
Anamnesebogen
Vor- und Nachname
Beruf / ausgeübte Tätigkeit:
Was ist der Grund Ihres Besuches?
Wunsch nach neuer Brille
Nur Überprüfung der Sehschärfe / Refraktion
Wunsch nach Kontaktlinsen
Überprüfung einer vorliegenden Verordnung
Plötzliche Sehverschlechterung
Sehprobleme, Sehbeschwerden
Welche Sehhilfen haben Sie?
Alter
Art des Gebrauchs
ständig
Keine
überwiegend
zweckbestimmt
gut
mäßig
außer
Gebrauch
Fernbrille
Gleitsichtbrille
Zwei- / Dreistärkenbrille
Lesebrille
Lichtschutzbrille
Arbeitsbrille
Kontaktlinsen
Sonstiges
Wie gut sehen Sie mit Ihrer Sehhilfe?
Sehen mit aktueller Sehhilfe in der Ferne
Sehen mit aktueller Sehhilfe in der Nähe
Ggf. Probleme mit der Sehhilfe:
sehr gut
schlecht
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Welche Sehanforderungen haben Sie?
Stunden pro Tag:
PC-Arbeit
Lesen
Auto-Fahren
Sonstiges:
Sind oder waren Sie in augenärztlicher
Behandlung?
ja
nein
ja
nein
Wann war Ihr letzter Augenarztbesuch?
Haben Sie früher (als Kind) geschielt?
Wurde im Kindesalter ein Auge abgeklebt?
Hatten Sie Augenoperationen?
Hatten Sie Verletzungen am Auge?
Aktuelle Beschwerden
Unscharfes Sehen in der Ferne
Unscharfes Sehen in der Nähe
Tränende Augen
Juckende Augen
Rote Augen
Wahrnehmen von Blitzen
Schwarze Punkte / „Mücken“ fliegen durch das Bild
Lichtempfindlichkeit
Blendung
Doppelbilder
Wechsel von Ferne zu Nähe und / oder umgekehrt
Schnelles Ermüden beim Lesen
Kopfschmerzen bei Nah- / PC Arbeit
Sonstiges:
immer
häufig
selten
nicht bemerkt
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Krankheiten
Viele Krankheiten haben Einfluß auf die Augen. Deshalb einige Fragen zum allgemeinen Gesundheitszustand. Welche der folgenden
Allgemein- oder Augenerkrankungen liegen bei Ihnen vor?
ja
nein
ja
nein
Diabetes (Zucker-KH)
Diabetische NH-Erkrankungen
(Spannungs-) Kopfschmerzen
Migräne
Nacken/Schulterprobleme
Rheuma
Hoher Blutdruck
Herz-Kreilauf-Erkrankung
Schilddrüsen Erkrankung
Schlaganfall
Multiple Sklerose
Glaukom (Grüner Star)
Katarakt (Grauer Star)
Makuladegeneration (AMD)
Retinopathia Pigmentosa
Gesichtsfeldausfälle
Herpes
Allergie gegen…
Liegen vererbliche Erkrankungen in Ihrer Familie vor?
Falls ja, welche?
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Nehmen Sie Medikamente?
ja
Regelmäßig
nein
Blutdrucksenkende Herzpräparate
Beta-Blocker
Cortison
ASS, Aspirin, o.ä.
Antibiotika
Insulin
Psychopharmaka
Die Pille
Augendrucksenkende Präparate
Hormonpräparate
Sonstige:
Kontakt
Sie haben Fragen oder möchten weitere Informationen? Ich stehe Ihnen gern persönlich zur Verfügung!
Standort Wanfried
Standort Reichensachsen
Montag, Mittwoch und Freitag
09:00-13:00 Uhr und 14:30-18:00 Uhr
Dienstag und Donnerstag:
09:00-13:00 Uhr und 15:00-18:00 Uhr
Marktstraße 23
37281 Wanfried
Telefon: 05655 / 93171
Landstraße 71
37287 Wehretal
Telefon: 05651 / 336841
Oder natürlich per E-Mail:
[email protected]
Samstag
09:00-13:00 Uhr

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