teilnahmeantrag rennen vogt 2016

RACING TEAM EDENSBACH/VOGT e.V.
Teilnehmerantrag:
Für den 14.Simson-Cup am Sa. 17.09.2016 (ausweich.Term.18.9.16)Teilnahme / Klasse
NAME:......................................................
Nostalgie (originaleSimson) O
VORNAME:..............................................
Supercup 50ccm
O
BEIFAHRER:………………………………
Seitenwagen
O
STRASSE:...............................................
Seitenwagen Luftgekühlt
O
PLZ WOHNORT:......................................
Kids/ Kids-Pocketbike
O
Telefon:...................................................
Juniorcup O Damenklasse O
GEB. DATUM:...........................................
SR 2 O
Mofa
ORTSCLUB:..............................................
Frühstück Samstag ab 8 Uhr ja O
FAHRZEUG:..............................................
Frühstück Sonntag ab 8 Uhr
E-Mail:……………………………………….
Teilnahmegebühr pro Klasse € 25,-/Kids 5,-/Jun 10,-/Mofa15,
10,-- zurück außer bei Kids und Junior und Mofa
Nennungsschluß am 12.09.2016
Nennungen bitte an
:
O
nein O
ja O nein O
Bei Teilnahme €
Anika Madlener, Edensbach 49, 88289 Waldburg
Teilnahmegebühr: liegt der Nennung bei
wurde überwiesen am............
RT Edensbach IBAN: DE59650625770021515000
O
O
BIC: GENODES1RRV
VERZICHTSERKLÄRUNG:
Hiermit erkläre ich unwiderruflich, dass ich keinerlei Ansprüche aus Personen.- oder
Sachschäden an Veranstalter, Grundstückseigentümer oder an dritte Personen stelle!
Meine Teilnahme beim Simson-Cup in Waldburg am 17.09.2016 bzw. Ausweichtermin
am18.09.2016 ist freiwillig und unter Ausschluss sämtlicher Regressansprüche!
(Bei Jugendlichen unter 18 Jahren müssen beide Elternteile unterschreiben!)
Datum/Ort:....................................................................................................................
Unterschrift/Fahrer.......................................................................................................
(ggf. Unterschrift der Erziehungsberechtigten)
Unterschrift/Beifahrer:.................................................................................................
(ggf. Unterschrift der Erziehungsberechtigten)
(Antrag nur gültig mit Unterschrift)
1.Vorstand
Andree Anke
Edensbach 79
88289 Waldburg
Tel. 07529/911798
2.Vorstand
Jürgen Madlener
Edensbach 49
88289 Waldburg
Tel. 07529/63284
Schriftführer
Anika Madlener
Edensbach 49
88289 Waldburg
Tel. 07529/63284
E-mail
[email protected]
[email protected]
www.simson-rt-edensbach.de

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