Zahnstatus Formular - Deutscher Zahnversicherungs Service

KAUM ZU GLAUBEN –
ABER ES IST WIRKLICH
SO EINFACH!
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,
Sie halten Ihr persönliches Zahnstatus-Formular in den Händen. Das Team Ihrer Zahnarztpraxis hat auf der
Rückseite dieses Bogens den Befund zu Ihren Zähnen, sowie die Empfehlungen über die zu versichernden
Behandlungsmaßnahmen erfasst.
Was ist nun zu tun?
1. Gehen Sie auf die Internetseite www.DZVS.de.
2. Klicken Sie auf das grüne Feld in der MItte
unten: „Jetzt hier Ihre Berechnung starten“.
3. Geben Sie Ihr Geburtsdatum ein und beantworten
Sie die Zahnfragen.
4. Die drei grünen Schieberegler stellen Sie bitte –
je nachdem, worauf der Focus Ihrer Zahnversiche-
rung liegen soll – wie folgt ein:
Premium-Tarife (voreingestellt ab dem 16. LJ):
ZE viel, ZB mittel-viel, PZR mittel
KFO-Tarife (voreingestellt bis zum 16. LJ): ZE wenig, ZB wenig, PZR wenig, KFO viel
Zahnbehandlung/PZR-Tarife:
ZE gar nicht, ZB mittel, PZR mittel
Zahnersatz-Tarife:
ZE viel, ZB gar nicht, PZR gar nicht.
5. Nach Abschluss dieser Einstellungen klicken
Sie auf das grüne Feld rechts unten:
„Meinen persönlichen Tarif jetzt finden“.
6. In der Ergebnisliste scrollen Sie dann bis zum
gewünschten Tarif und wählen ihn durch Klick auf das Feld „online abschließen“ oder
„Antrag anfordern“ aus:
online abschließen: Sie werden direkt auf die
Seite der Versicherungsgesellschaft weitergelei tet. Bitte tragen Sie hier das Geburtsdatum, die
Bankverbindung etc. ein und schließen die Ver sicherung dann online ab.
Nach Ausfertigung des Versicherungs scheins erhalten Sie einen Gutschein in
Höhe einem Monatsbeitrag, max. 25 Euro!
Antrag anfordern: Sie werden auf ein Formu lar weitergeleitet. Bitte tragen Sie alle Infor mationen ein und senden es ab. Sie erhalten
dann Ihre Antragsunterlagen per Post mit
frankiertem Rückumschlag.
Wenn Sie sich telefonisch beraten lassen möchten:
1. Sie können im Verlauf der Beratung entscheiden, ob Sie den Abschluß mit Unterstützung unseres
Service-Teams online vornehmen oder die Antrags unterlagen per Post erhalten möchten.
2. Entscheiden Sie sich für den Postweg, senden Sie den Antrag mit dem beigefügten frankierten
Rückumschlag und an den gekennzeichneten
Stellen unterzeichnet zurück.
Ein paar klare Worte zum Datenschutz:
Ihre persönlichen Daten und sensible Gesundheitsinformationen sind bei uns sicher. Sie werden von
uns nur an die Versicherungsgesellschaft, bei der Sie Ihre Zahnversicherung beantragen, und nicht an
sonstige Dritte weitergegeben.
Sie erhalten keinerlei Werbung – weder für billigen Strom, günstige Kredite, oder zu anderen Versicherungsthemen.
Wir sorgen dafür, dass Sie Ihre richtige Zahnversicherung bekommen – nicht mehr, aber auch nicht weniger.
... und ab dem nächsten Monat wird Ihr Lächeln Privatpatient.
Düsseldorfer Straße 38 T:
40721 Hilden
F:
+49.(0)2103.33 99 78 -0 E:[email protected]
+49.(0)2103.33 99 78 -9 W:www.DZVS.de
IHR ZAHNSTATUS
Name
Vorname
Geburtsdatum
E-Mail
Telefon
Rückrufzeit
Datum / Unterschrift Patient
Mit der Übermittlung der auf diesem Formular erfassten Daten durch die Praxis meines Zahnarztes und einer
Kontaktaufnahme des DZVS bin ich einverstanden.

Bitte beantworten Sie
die nebenstehenden
Fragen gemeinsam
mit Ihrem Zahnarzt
und übertragen den
Formularinhalt online auf
www.DZVS.de.
1.Wurde eine Behandlung angeraten oder bereits begonnen?
wenn ja: Liegt bereits ein genehmigter HKP vor?
Höhe HKP: €
Kassenanteil:
€
ja
ja
nein
nein
2.Haben Sie Zahnlücken, die noch nicht versorgt sind?
wenn ja: wie viele? (Anzahl fehlender Zähne)
Sollen diese Zahnlücken mitversichert werden?
ja
nein
ja
nein
Falls Sie alternativ eine telefonische Beratung unter unserer
kostenfreien Servicenummer
3.Wurden bei Ihnen Zähne überkront oder ersetzt?
wenn ja: wie viele insgesamt?
Anzahl ersetzter/überkronter Zähne älter als 10 Jahre:
Anzahl der durch herausnehmbare Prothesen ersetzten Zähne:
ja
nein
4.Besteht oder bestand in den letzten drei Jahren eine Parodontitis?
ja
nein
+49.(0)800.012 34 55
wünschen, übermitteln Sie uns
das Formular bitte vorab
entweder
per Fax an
+49.(0)2103.33 99 78 -9
Behandlungsplan
Befund
oder
per E-Mail an
[email protected].
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Befund
Behandlungsplan
Empfohlener Leistungsumfang Ihrer neuen Zahnversicherung
Datum / Praxisstempel
1. Professionelle Zahnreinigung
wenig
mittel
viel
2. Zahnbehandlung
wenig
mittel
viel
wenig
mittel
viel
ja
nein
(Kunststofffüllungen, Wurzel- und Zahnfleischbehandlung, etc.)
3. Zahnersatz
(Kronen, Brücken, Implantate, etc.)
4. Kieferorthopädie
IHR LÄCHELN WIRD PRIVATPATIENT.

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