会員登録・ボランティア申請
特定非営利活動法人 ゆあマイン
登録 No：
登録日：
会員種類
年
月
日
正会員 ・ 賛助会員 ・ ボランティア
（右側の３種類のいずれに
（年会費：正会員 6000 円、賛助会員 個人 1 口 1000 円 団体 1 口 2000 円)
（ご希望の種類に○をして下さい）
○をして下さい）
ふりがな
生年月日
氏名
年
職業
月
日
男・女
勤務先
歳
住所（〒
－
）
連絡先
電話：
携帯電話：
（自宅・勤務先）
携帯メールアドレス：
FAX：
イーメールアドレス：
ボランティアご希望の場合
ご希望の曜日と時間
ご希望の曜日
ご希望の時間帯
（月～金曜日の中）
（９：３０から１６時の間）

弊社使用欄

平成 27 年度 たまっこクラブ