参加登録票 - 新潟大学医学部医学科

平成28年10月5日締切
平成28年度 新潟県災害医療研修会(下越地区)参加登録票
○ 所属機関情報
所属機関名
部署名
担当者名
(内線番号 )
電話番号
メールアドレス
○ 参加者名簿
No
氏名
フリガナ
職種
災害関連研
PFA関連研修会
性別 (医師、保健師、消防、事務な 修受講の有 受講の有無※
ど)
無※
1
2
3
4
5
6
7
8
※氏名、フリガナ、職種以外の欄は、プルダウンリストから選択可能です。
選択項目:性別「男性」「女性」、災害関連研修受講の有無「有」「無」、
PFA関連研修の有無「PFA(WHO版)」「PFA3時間コース」「PFA for Children」「CFS」「無」
※災害関連研修…DMAT研修、MCLS、災害医療従事者研修など災害関連の研修であれば、「有」としてください
※PFA関連研修…PFA(Psychological First Aid;心理的応急処置)(WHO版)、PFA3時間コース、
PFA for Children(こどものための心理的応急処置)、
CFS(Child Friendly Spaces;子どもにやさしい空間)等のご受講歴をお聞かせください。
平成28年度新潟県災害医療研修会(下越地区)
の参加登録票です。
開催日:平成28年11月12日(土)
会場:新潟医療人育成センター
(新潟大学旭町キャンパス内)
【申込先および連絡先】
新潟大学医学部災害医療教育センター
担当 内山
TEL:025-227-2033 FAX:025-227-2167
E-mail : [email protected]