参加登録票 - 新潟大学医学部医学科

平成28年10月5日締切
平成28年度新潟県災害医療研修会（下越地区）参加登録票
○　所属機関情報
所属機関名
部署名
担当者名
（内線番号　）
電話番号
メールアドレス
○　参加者名簿
No
氏名
フリガナ
職種
災害関連研
PFA関連研修会
性別（医師、保健師、消防、事務な修受講の有受講の有無※
ど）
無※
1
2
3
4
5
6
7
8
※氏名、フリガナ、職種以外の欄は、プルダウンリストから選択可能です。
選択項目：性別「男性」「女性」、災害関連研修受講の有無「有」「無」、
PFA関連研修の有無「PFA（WHO版）」「PFA３時間コース」「PFA for Children」「CFS」「無」
※災害関連研修…DMAT研修、MCLS、災害医療従事者研修など災害関連の研修であれば、「有」としてください
※PFA関連研修…PFA（Psychological First Aid；心理的応急処置）（WHO版）、PFA３時間コース、
PFA for Children（こどものための心理的応急処置）、
CFS（Child Friendly Spaces；子どもにやさしい空間）等のご受講歴をお聞かせください。
平成28年度新潟県災害医療研修会（下越地区）
の参加登録票です。
開催日：平成28年11月12日（土）
会場：新潟医療人育成センター
（新潟大学旭町ｷｬﾝﾊﾟｽ内）
【申込先および連絡先】
新潟大学医学部災害医療教育センター
担当内山
TEL：025-227-2033 FAX：025-227-2167
E－mail : [email protected]

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