役務提供業務入札参加資格審査申請提出書類確認票 商号又は名称： № 1 提出書類名称 個別フォルダー（緑色 Ａ４サイズ） ※【KOKUYO A4-IF_G】と同等の規格のもの 2 返信用封筒 提出書類補足 同等規格でも可 必須 切手を貼ること 必須 3 役務提供業務入札参加資格審査申請提出書類確認票 4 書類 区分 必須 役務提供業務入札参加資格審査申請登録票 (第４号の６様式) 必須 5 役務提供業務入札参加資格審査申請書(第４号様式) 必須 6 経営状況調書（第４号の２様式） 必須 7 官公庁役務提供実績一覧表（第４号の３様式） 営業許可（登録・認可・届出）一覧表 (第４号の４様式) 入札参加希望業種が許可・登録等を受けていることを 9 証明する書類 8 該当する納入実績があ る場合 許可等を受けている場 合 10 営業所一覧表（第４号の５様式） 営業所等が複数がある 場合 11 直前２か年分の財務諸表 決算期２期分 12 登記事項証明書（法人の場合） 身 分 証 明 書（個人の場合） 該当する 場合提出 該当する 場合必須 該当する 場合必須 該当する 場合提出 必須 必須 13 印鑑証明書 法人の場合 14 委任状 委任先を定める場合 15 所在地証明書 準市内での登録を希望 する場合は必須 16 【市町村税】納税証明書 二本松市の納税証明に ついては、指定様式。 委任先を定める場合は 委任先のものを提出。 17 【国税】納税証明書 該当する 場合必須 該当する 場合必須 該当する 場合必須 必須 必須 18 誓約書 役員等名簿添付 必須 19 ＩＳＯ（9000・14000）登録証 登録がある場合 該当する 場合提出 申請者 確 認 書類審査結果 □受 □Ａ □Ｂ □Ｃ □Ｄ 理 □Ｅ（ ） □受 □Ａ □Ｂ □Ｃ □Ｄ 理 □Ｅ（ ） □受 □Ａ □Ｂ □Ｃ □Ｄ 理 □Ｅ（ ） □受 □Ａ □Ｂ □Ｃ □Ｄ 理 □Ｅ（ ） □受 □Ａ □Ｂ □Ｃ □Ｄ 理 □Ｅ（ ） □受 □Ａ □Ｂ □Ｃ □Ｄ 理 □Ｅ（ ） □受 □Ａ □Ｂ □Ｃ □Ｄ 理 □Ｅ（ ） □受 □Ａ □Ｂ □Ｃ □Ｄ 理 □Ｅ（ ） □受 □Ａ □Ｂ □Ｃ □Ｄ 理 □Ｅ（ ） □受 □Ａ □Ｂ □Ｃ □Ｄ 理 □Ｅ（ ） □受 □Ａ □Ｂ □Ｃ □Ｄ 理 □Ｅ（ ） □受 □Ａ □Ｂ □Ｃ □Ｄ 理 □Ｅ（ ） □受 □Ａ □Ｂ □Ｃ □Ｄ 理 □Ｅ（ ） □受 □Ａ □Ｂ □Ｃ □Ｄ 理 □Ｅ（ ） □受 □Ａ □Ｂ □Ｃ □Ｄ 理 □Ｅ（ ） □受 □Ａ □Ｂ □Ｃ □Ｄ 理 □Ｅ（ ） □受 □Ａ □Ｂ □Ｃ □Ｄ 理 □Ｅ（ ） □受 □Ａ □Ｂ □Ｃ □Ｄ 理 □Ｅ（ ） □受 □Ａ □Ｂ □Ｃ □Ｄ 理 □Ｅ（ ） ※各書類の作成等については、「入札参加資格審査申請の手引き」をご覧ください。 【審査担当者記入欄】 受 不受理理由コード一覧 Ａ 書類なし Ｂ 記載事項不備 Ｃ 押印漏れ Ｄ 指定様式でない／証明書の有効期限が切れている Ｅ その他 審査者印 付 月 日 年 月 日 書 類 審 査 日 年 月 日 第４号様式（第４条関係） 役務提供業務入札参加資格審査申請書 受付番号 ※記入しないでください。 二本松市が行う役務提供業務に係る入札に参加したいので、指定の書類を添えて入札参加資格の審 査を申請します。 なお、この申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違なく、かつ、二本松市入札参加 資格審査実施要綱第２条のいずれにも該当しないことを誓約します。 年 月 日 二本松市長 様 申 請 者 郵便番号 住 所 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 商号又は名称 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 代表者役職氏名 ㊞ 電話番号 作 成 担 当 者 電話番号 １ 契約権限等の委任を受けている営業所（委任先を設ける場合のみ記入してください。） 住 所 名 称 〒 ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ 代理人職氏名 電話番号 ２ 使 用 印 鑑 入札、見積り、契約締結、代金請求並びに受領のため次の印鑑を使用したいので届出いたします。 会 社 印 代表者印 受 付 印 第４号の２様式（第４条関係） （その１） 経 営 状 況 調 書 商号又は名称 １ 売上実績等 入 希 業 務 種 別 実 ※金額は消費税を含まない額とし、千円未満は切り捨ててください。 直前２年度決算 直前１年度決算 年 月から 年 月から 参 加 資 格 業 種 区 分 年 月まで 年 月まで （千円） （千円） 401 警備業務 402 建築物環境衛生管理業務 403 環境整備業務 404 森林緑地保全業務 405 施設管理運営業務 406 水処理施設管理業務 407 設備保守管理業務 408 計量証明業務 409 環境測定業務 410 調査・分析業務 411 情報処理サービス業務 412 文書作成業務 413 文書管理業務 414 コンサルティング業務 415 イベント企画運営業務 416 運行業務 417 運搬業務 418 給食業務 419 介護福祉業務 420 廃棄物収集運搬処理業務 旅行業 499 績 札 望 受付番号 ※記入しないで下さい。 クリーニング 保険業 そ の 他 の サ ー ビ ス 公金徴収管理業務 水道メーター検針 レセプト点検 埋蔵文化財関連 人材派遣 高 その他 実 績 高 合 計 その他（当該部門以外）取扱実績高 直前２か年間の 年間平均実績高 （千円） （その２） ２ 財務関係 ※千円未満は切り捨ててください。 貸 借 対 照 表 （直前決算期） 繰越利益余剰金 機械設備等の状況 ３ 営業年数 負 債 の 部 合 計 純資産の部合計 前 当 期 変 動 額 減 価 償 却 額 期 残 高 価額（取得・製作額） 創業 年 月 日 現組織への変更 年 月 日 技術者職員 ４ 常勤職員数 末 事 務 職 員 負 債 及 び 純 資 産 合 計 当 期 現 末 存 残 価 高 額 その他職員 ※職員のうち当該部門に係る業務に従事する職員数を記載して下さい。 合 計 ５ 登録等を受けている業種（登録を受けている又は届出をしている業種について○を記入して下さい。） 業種名 登録 業種名 登録 業種名 登録 建築物清掃業 建築物環境衛生総合管理業 建設業許可（機械器具） 建築物空気環境測定業 計量証明事業（濃度） 建設業許可（電気通信） 建築物空気調和用ダクト清掃業 計量証明事業（音圧） 建設業許可（造園） 建築物飲料水水質検査業 計量証明事業（振動加速度） 建設業許可（消防施設） 建築物飲料水貯水槽清掃業 計量証明事業（特定濃度） 一般労働者派遣事業届出 建築物排水管清掃業 建設業許可（電気） 特定労働者派遣事業届出 建築物ねずみ昆虫等防除業 建設業許可（管） ※ 上記のうち登録を受けている業種の登録番号及び登録年月日については、別紙の第４号の４様式に記載 してください。（上記以外で登録がある業種についても同様に別紙の第４号の４様式に記載してください。） ６ 技術職員内訳（有資格者数） 資 格 名 称 警備員指導教育責任者 交通誘導員２級以上 貴重品運搬警備２級以上 機械警備業務管理者 ビルクーニング技能士 清掃作業監督者 貯水槽清掃作業監督者 防除作業監督者 人 資 格 名 称 建築設備検査資格者 危険物取扱者（甲種） 危険物取扱者（乙種） 危険物取扱者（丙種） 人 資 格 名 称 電気主任技術者（第２種） ボイラー技師（特級） ボイラー技師（１級） ボイラー技師（２級） ボイラー整備士 昇降機検査資格者 ITパスポート ITストラテジスト 建築物環境衛生管理技術者 電気主任技術者（第３種） 情報セキュリティスペシャリスト 建築物一般管理業統括管理者 電気工事士（第一種） 電気工事士（第二種） 消防設備士（甲種） 消防設備士（乙種） 環境計量士 臭気判定士 １級造園工事施工管理技士 ２級造園工事施工管理技士 技術士(森林部門） 林業普及指導員 林業作業士 浄化槽管理士 浄化槽技術管理者 １級電気工事施工管理技士 ２級電気工事施工管理技士 電気主任技術者（第１種） 人 ボイラー・タービン主任技術者 下水道技術者検定（第１種） 下水道技術者検定（第２種） 消防設備点検資格者（第１種） 下水道技術者検定（第３種） 消防設備点検資格者（第２種） 下水道管路管理（総合技士） １級管工事施工管理技士 ２級管工事施工管理技士 下水道管路管理（主任技士） 下水道管路管理（専門技士） 技術者延数 記載上の注意 １ 当様式は２枚綴りとなっております。２枚とも忘れずに記入のうえ提出してください。 ２ 印刷は、極力両面印刷としてください。 人 第４号の３様式（第４条関係） 官 公 庁 役 務 提 供 実 績 一 覧 表 業務名 契約金額 契約締結日 業務完了日 契約相手方 （官公庁名） 記載上の注意 １ 申請基準日前２か年における国、地方公共団体、公団、公社等と役務提供に係る業務の契約締結した実 績のもので契約額が１００万円を超えるものについて業務種別ごとに記入してください。 ２ 様式にある記載事項を満たしている場合は、独自様式で提出しても差し支えありません。 第４号の４様式（第４条関係） 営業許可（登録・認可・届出）一覧表 商号又は名称： 業種コード 業務種別 細目種別 許可等の名称 取 得 年 月 日 有 効 期 限 許認可番号 記載上の注意 １ 入札参加を希望する業種のうち営業を行うのに必要な許可、認可、届出等を記入してください。 ２ 有効期限のないものは、許可等を受けた（届けた）年月日を、期間のあるものはその始期と終期を記入 してください。 ３ 一覧表に記入した営業許可書等の写しを添付してください。 ４ 様式にある記載事項を満たしている場合は、独自様式で提出しても差し支えありません。 第４号の５様式（第４条関係） 営 業 所 一 覧 表 名 代表者（委任者）職名 郵 代表者（委任者）氏名 所 便 番 号 電 話 番 号 地 Ｆ Ａ Ｘ 番 号 称 在 （本社・本店） （委任先の営業所等） （委任先以外の営業所等） 記載上の注意 １ 委任状を添付してください。 ２ 様式にある記載事項を満たしている場合は、独自様式で提出しても差し支えありません。 第４号の６様式（第４条関係） 役 務 提 供 業 務 入 札 参 加 資 格 審 査 申 請登 録票 受 付 番 号 直近の決算日 ２ 申 ３ 名 称 及 び 所 在 地 （契約行為等を委任する場合は、「委任先」欄も記入してください。） 申 フ 請 区 年 分 月 ※記入しないでください。 １ 日 前 回 受付 番号 ※新規なら「１」、更新なら「２」を記入してください。 請 者 （本社又は本店等主たる営業所） リ ガ ナ 委 フ ※更新の場合のみ記入してください。 任 先 （契約行為等を委任する支店、支社及び営業所等） リ ガ ナ 商号又は名称 委任先名称 法人番号(13桁) 〒 所 在 － 所 在 地 区 分 〒 地 所 在 － 所 在 地 区 分 地 代表者役職名 電 話 番 号 代理人役職名 電 話 番 号 フ リ ガ ナ ＦＡＸ番号 フ リ ガ ナ ＦＡＸ番号 代 表 者 名 代 理 人 名 メールアドレス ４ ※入札及び契約等に関する事項について連絡を取るのに最も適当なもの１つを記入してください。 入 札 参 加 希 望 業 種 ※ 入札参加を希望する業種の希望欄に「○」を記入してください。 401 業 務 種 別 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 99 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 99 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 一 般 警 備 機 械 警 備 建 築 物 清 掃 ダ ク ト 清 掃 貯 水 槽 清 掃 排 水 管 清 掃 昆 虫 等 防 除 特 定 建 築 物 道 路 清 掃 管 渠 清 掃 環 境 整 備 害 虫 駆 除 雪 お ろ し 庭 園 管 理 除 草 草 刈 森 造 受 用 機 林 林 付 務 械 整 員 運 備 転 一 般 管 理 舞 台 管 理 射 撃 場 管 理 プ ー ル 管 理 上 水 道 施 設 下 浄 オ 電 電 消 空 ボ 冷 昇 自 電 放 舞 舞 屋 遊 そ 濃 特 音 飲 空 臭 放 流 漏 地 管 生 臨 そ シ ネ デ ホ 速 翻 筆 会 文 抹 水 化 イ 気 気 防 調 イ 凍 降 動 話 送 台 台 外 具 の 度 定 圧 料 気 気 射 量 水 下 路 態 床 の ス ッ ー ー 記 訳 耕 議 書 消 ト ム 道 槽 ル 工 設 他 ・ カ 系 他 テ ワ タ ペ ラ 機 機 ド 通 吊 照 照 濃 振 水 環 性 録 管 処 ー 施 作 備 保 空 メ 調 ム ー 入 ー ア 信 物 明 明 度 動 境 理 理 設 物 守 洞 ラ 査 力 ク ジ 封 入 封 緘 希望 414 業 務 種 別 415 416 417 418 419 420 そ の 他 ※業務内容をできるだけ具体的に記入して下さい。 499 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 99 情 環 保 報 境 健 資 福 源 祉 産 業 経 済 教 育 文 化 行 政 運 営 広 告 代 理 イ ベ ン ト 会 場 設 営 舞 台 設 営 選 挙 看 板 ア ナ ウ ン ス ソ フ ト 作 成 講 講 運 大 送 師 習 転 型 迎 派 会 代 バ バ 遣 行 ス ス 一 特 引 給 給 般 殊 越 食 食 貨 品 調 提 物 理 供 食 品 運 搬 介 護 福 祉 緊 急 通 報 一 般 収 集 一 般 処 理 産 廃 収 集 産 廃 処 理 特 定 収 集 特 定 中 間 特 定 処 分 不 不 旅 法 用 行 投 品 業 棄 ク リ ー ニ ン グ 保 公 険 金 業 徴 収 水 道 メ ー タ ー レ 文 人 そ セ 化 材 の プ 財 派 他 ト 遣 希望 ５ 会社概要等 住 民 税 特 別 徴 収 実 施 状 況 二本松市分 実施済 営業年数 二本松市分 未実施 年 当該業務従事常勤職員数 二本松市分 該当無し (うち二本松市在住職員数) 指 定 番 号 営業所数（本社含む） 資 本 金 千円 (うち福島県内営業所数) Ｉ Ｓ Ｏ 登 録 人 人 ヶ所 ヶ所 受 ９０００シリーズ １４０００シリーズ 福島県建築物環境衛生総合管理業登録 受付 者印 確認 者印 付 印 第１号の８の２様式（第４条関係） 納税証明書（入札参加資格審査申請用） 住所 納税義務者 商号又は名称 上記の者、納付すべき市税に未納がないことを証明します。 年 月 日 二本松市長 納税証明書（入札参加資格審査申請用）（控え） 住所 納税義務者 商号又は名称 上記の者、納付すべき市税に未納がないことを証明します。 年 月 日 滞納なし確認印欄 確 認 年 月 日 二本松市長 委 任 状 年 月 日 二本松市長 郵便番号 〒 住所又は所在地 商号又は名称 代表者役職氏名 私は、 １ ㊞ を代理人と定め、下記権限を委任します。 委任事項 (１) 入 札 書 及 び 見 積 書 の 提 出 に 関 す る こ と 。 (２) 請 負 契 約 の 締 結 に 関 す る こ と 。 (３) 請 負 代 金 の 請 求 及 び 受 領 に 関 す る こ と 。 (４) 業 務 完 了 保 証 に 関 す る こ と 。 (５) 復 代 理 人 の 選 任 に 関 す る こ と 。 ２ ３ 委任期間 自 年 月 日 至 年 月 日 代理人の役職氏名、住所等 営業所名称等 所 在 地 代理人役職氏名 注１ ㊞ 復代理人は、代理人に特別の事情があり上記権限を行使できない場合に限り選任する こと が で き ま す 。 注 ２ 代理人印が職印（丸印）でない場合、社印も押印してください。 注 ３ 委任状の様式は、一般的な要件を具備している場合は任意様式でも差し支えありませ ん。 注 ４ 委任先を定めない場合は提出不要です。 誓 約 書 年 月 日 二本松市長 住所又は所在地 商号又は名称 代表者役職氏名 私は次の事項について、いずれも該当しないことを誓約します。 また、次の事項に該当することとなった場合は、速やかに届け出るとともに、参加資格 の取り消しなど、二本松市が行う一切の措置について異義申し立てを行いません。 1 役員等（個人である場合にはその者を、法人である場合にはその役員又はその支店の 代表者をいう。以下同じ。）が暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成 3 年法律第 7 7 号。以下「暴力団対策法」という。）第 2 条第 6 号に規定する暴力団員 （以下「暴力団員」という。）であると認められるもの。 2 暴力団（暴力団対策法第 2 条 2 号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団 員が経営に実質的に関与していると認められるもの。 3 役員等が自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加え る目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしたと認められるもの。 4 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直 接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与していると認められ るもの。 5 役員等が暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有していると認められ るもの。 ※ 添付書類：役員等名簿 ㊞ 別紙 役員等名簿 商号又は名称 所在地 役職名 （ふりがな） 氏名 性別 生年月日 住 所 備考 ※書類作成上の注意 １ 名簿に記載を要する役員の範囲について ① 法人の場合は、非常勤を含む役員（事業協同組合の場合は理事）並びに支配人及び営業所の代表者を記入し てください。 ※委任先を定めている場合は忘れずに代理人の方も記入してください。 ② 個人の場合は、その事業主並びに支配人及び営業所の代表者を記入してください。 ※①、②とも「支配人及び営業所の代表者」については、二本松市との契約締結の権限を有する者が対象です。
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