自営業等就労申立書
業種
製造業 ・
小売業 ・ 飲食業 ・ 建設業 ・
理美容業 ・
保険業 ・
運送業 ・ 農業 ・ 漁業 ・ その他（
）
業務内容
名称等
事
業
所
等
所在地
（勤務地）
連絡先
月
時
分
～
時
分
火
時
分
～
時
分
水
時
分
～
時
分
木
時
分
～
時
分
平均就労時間
金
時
分
～
時
分
（通勤含む）
土
時
分
～
時
分
日
時
分
～
時
分
※
１か月あたり平均
時間
※
変則勤務の有無 （ 有
・ 無 ）
特記事項
上記のとおり申立（証明）します。
年
月
日
いわき市長 様
事業主 住所
―――――――――――――――――――――――
氏名
印
―――――――――――――――――――――――

処 分 承 認 申 請 書 年 月 日 いわき市長 様 住所（所在地） 申請者 氏名

補助金等交付請求書(PDF文書)