受付番号 平成 年 月 日 応募登録申込書 大阪市長 吉村 洋文 様 申込者 （〒 － ） 住所又は事務所所在地 フ リ ガ ナ 商 号又は名 称 フ リ ガ ナ 代 表 者 氏 名 実印 大阪市が実施する住之江区平林南１丁目２番４の一時貸付にかかる事業者募集プロポ ーザルについて、次に掲げる事項を誓約した上で、次のとおり申し込みます。 （１）地方自治法施行令（昭和 22 年政令第 16 号）第 167 条の４の規定に該当しないこ と （２）大阪市暴力団排除条例（平成 23 年大阪市条例第 10 号）第２条第２号に規定する 暴力団員又は同条第３号に規定する暴力団密接関係者に該当しないこと （３）国税及び大阪市税（大阪市内に本社・事業所等がない場合には、本社所在地にお ける市町村税）の未納がないこと （４）実施要領の各条項及び物件調書の内容、質疑回答、関係法令等について十分承知 の上で応募すること （５）本事業において、私が事業予定者として選定されたときは、土地を借り受け、私 の負担と責任で整備及び管理運営等を実施すること なお、 「価格提案金額」及び「事業予定者名」を公表することに同意します。 （裏面へ続く） 提出書類 ※連合体で応募する場合は全構成員分（②⑮⑯⑰を除く） ①誓約書（様式３） ※両面印刷 ②連合体協定書（様式４）の写し ※連合体で応募する場合にのみ提出 ③事業実施体制概要書（様式５） ④経理状況調書（様式６） ⑤会社定款または寄付行為 ⑥商業登記簿謄本又は登記事項証明書 （ 「現在事項全部証明書」又は「履歴事項全部証明書」のいずれか） ⑦印鑑証明書 ⑧応募団体役員名簿（様式７） ⑨事業概要 ⑩事業報告書 ⑪営業報告書（直近３事業年度分） ⑫会社法に定める計算書類とキャッシュ・フロー計算書（連結含む）及びその附属明細 書及び監査証明書の写し（直近３事業年度分） ⑬納税証明書の写し（直近３事業年度分） ※法人税、消費税及び地方消費税、都道府県民税、事業所税、市町村民税（東京都 23 区の場合は特別区民税） 、固定資産税・都市計画税 ※国税は「納税証明書（その３） 」に限ります。 ⑭事業実績調書 ⑮事業提案書類 ⑯価格提案書（様式８） ※長型３号の無地封筒に入れ、法人名を記入の上封緘・割印 ⑰返信用封筒（角型２号） ※140 円切手を貼付 商号又は名称 所属・役職名 事務担当 責任者 氏 名 連絡先 住 所 電 話 E-mail （注）連合体の場合、商号又は名称は代表事業者名とし、氏名は代表事業者の代表者氏名 を記入すること。また、事務担当責任者は代表事業者から選出すること。
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