（２）建設業許可申請書 別紙一 個人事業主については不要 別紙一 （用紙Ａ４） 役 員 等 の 一 覧 表 平成 ２８年 ６月 １日 役員等の氏名及び役名等 フリ ガナ 役 名 等 常勤・非常勤の別 チバ イチロウ 代表取締役 常勤 チバ ハナコ 取締役 常勤 フナバシ シンジロウ 相談役 タテヤマ タロウ 顧問 カトリ マサノブ 氏 名 千葉 一郎 千葉 花子 船橋 伸二郎 館山 太朗 株主と出資者を除く役員 等については、 「常勤・非 常勤の別」を記入する。 香取 株主等 正信 １ 法人の役員、顧問、相談役又は総株主の議決権の100分の５以上を有する株主若しくは出資の総額の100分の５以上に相当する出資をしている者（個人であるものに限 る。以下「株主等」という。）について記載すること。 ２ 「株主等」については、「役名等」の欄には「株主等」と記載することとし、「常勤・非常勤の別」の欄に記載することを要しない。 株式会社・有限会社・・・・取締役 全員を記入する。 合資会社・合名会社・合同会社 その他の者についてはP6参照。 ・・・・・・業務を執行する社員 組合・・・・・・・・・・・・理事 （ ３ ） 建 設 業 許 可 申 請 書 別 紙 二 （ １ ） （用紙Ａ４） 別紙二（１） 営業所一覧表（新規許可等） 行政庁側記入欄 区 項 番 分 8 1 項 番 許 可 番 号 8 3 1 大臣 コード 知事 許可年月日 3 5 国土交通大臣 般 許可 （ － 知事 特 2 10 ）第 11 号 13 平成 15 年 月 日 （主たる営業所） フリガナ ホンテン 主たる営業所の 名 称 本店 土 建 大 左 と 石 屋 電 管 タ 鋼 筋 ほ しゆ 板 ガ 塗 防 内 機 絶 通 園 井 具 水 消 清 解 営 業 し よ う と す る 建 設 業 8 3 1 1 3 5 10 15 20 25 30 ( １．一般 ) ２．特定 変更前 受ける建設業について営業 許可を受けよ うとする建設 業のうち、当該 事業所におい する主たる営業所以外の営 （従たる営業所） フリガナ 3 従たる営業所の 名 称 8 4 5 館 業所を指す。 タテヤマエイギョウショ 山 営 23 業 10 15 20 30 35 40 従たる営業所がない場合は 所 25 て営業しよう とする建設業 についてコー ドを記入する。 3 従たる営業所の 所在地市区町村 コ ー ド 8 従たる営業所の 所 在 地 8 5 2 2 3 6 番 号 8 7 北 営 業 し よ う と す る 建 設 業 8 8 2 0 （都道府県名） 都道府県名 5 市区町村名 5 条 4 0 2 ― 5 9 10 15 20 30 35 40 新規申請の場合は変更前の 1 25 3 便 6 4 － 0 10 0 4 5 電 話 番 号 0 15 4 7 0 ― 2 20 2 ― 4 3 4 申請、営業所の業種追加・業 1 5 10 15 変更前 - 17 - 20 25 30 欄への記入不要。 業種追加、般・特新規等の 1 土 建 大 左 と 石 屋 電 管 タ 鋼 筋 ほ しゆ 板 ガ 塗 防 内 機 絶 通 園 井 具 水 消 清 解 3 主たる営業所欄のみ記入。 5 1 23 内 郵 容 「従たる営業所」は、許可を ( １．一般 ) ２．特定 種廃止等の変更届の場合は 変更前の欄も記入する。
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