受付番号 受付年月日 平成 年 月 日 受 講 申 込 書 写真貼り付け 高度訓練センター所長 殿 (横3cm×縦4cm) 【業務取扱： 東京支部】 ３ヶ月以内に撮影した写 真裏面にコース名と氏名 を記入してください。 平成 年 月 日 ※太枠内は全てご記入の上、お近くの公共職業安定所へ提出してください。 志 望 コ 第一志望 訓練コース コース （コース番号： ） ス 名 第二志望 訓練コース コース （コース番号 ） す。（11月開講と12月開講の併 ※12月開講コースをご希望の方 は、第二志望欄は記入不要で 願はできません。） ふりがな 性別 氏 名 男・女 〒 － 現 住 所 自宅電話番号 市 町 府・県 郡 村 － (上から新しい順に記入 してください) 自 至 自 至 自 至 年 年 年 年 年 年 自 至 自 至 コース説明会 参加の有無 年 年 年 年 １． 有 ２． 無 年 月 日 （ 歳） 緊急時連絡先 （携帯電話等） － の場合 － 業 種 － 職 種 月 月 月 月 月 月 受講期間 公共職業訓練 受講歴 昭和 ・ 平成 区 都・道 勤 務 期 間 職 歴 生 年 月 日 （年齢） 訓練科名 月 月 月 月 → 説明会参加 年月日 平成28年 月 日 裏面へ続く→ ※公共職業安定所記入欄 管轄安定所名及び担当者氏名 公共職業安定所 （担当者氏名 ） 訓練コースの受講要件に該当していることの確認欄 備 考 確認 □ ※個人情報の取扱いについて 受講申込書類（受講申込書、面接補助シート、訓練コースの応募及び受講にあたっての同意書）に記入された個人情報は、独立行 政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第59号）を遵守し適切に管理いたします。 ご記入いただいた個人情報は、受講に関する事務処理（連絡、受講管理、修了証の交付）、業務統計、就職状況調査、訓練期間中 や修了後の就職支援等の連絡、訓練修了後のアンケート調査に利用させていただきます。また、記載内容は、訓練実施機関及び関 係公共職業安定所へ情報提供されます。 なお、受講希望者本人が同意されている場合、法令の規定による場合、受講希望者又は公共の利益を保護するために必要な場合 を除いて、第三者に開示・提供することはありません。 訓練コースの応募及び受講に当たっての同意書 今回ご応募いただいた訓練コースは、求職中の方に早期に就職していただくことを目的として、公的な財源によ り実施する公共職業訓練です。 この訓練はｅラーニング訓練として「在宅訓練」と「スクーリング」により実施し、特に「在宅訓練」の実施日時につ いては受講者の裁量に委ねられ、自らが進捗管理を行う必要があるため、計画的かつ主体的に受講していただく 必要があります。 また、十分な技能等を身に付けた上で就職するためには、(独）高齢・障害・求職者雇用支援機構東京支部（以 下「当支部」という。）等からのお願い事項を守っていただくことや、訓練受講や就職に対する意欲を高く持ち続け ていただくことなど、皆様のご協力が欠かせません。 つきましては、当支部からのお願い事項等にご同意をいただいた上で、ご応募いただきたく、次の各事項をお 読みいただき、同意いただける事項にチェック（レ）をしていただいた上で、記入年月日と氏名をご記入下さい。 なお、チェックがない事項がある場合は、面接の際にあらためて確認させていただきます。 事 項 チェック欄 1 訓練コースの訓練内容及びｅラーニング訓練の仕組みを理解した上で応募しています。 2 在宅訓練について、自らが進捗管理を行い、計画的かつ主体的に訓練を受講します。 3 スクーリングは、やむを得ない場合を除き遅刻・早退・欠席をすることなく、講師の説明をよく聞 き、訓練に集中して取り組みます。 4 在宅訓練の実施に必要となる設備（パソコン等）及びインターネット環境について、訓練の開始 までにスペックの確認をします。（必要となる設備（パソコン等）及びインターネット環境について は、Ｐ４～７の各コースの案内でご確認ください。） ＜ＯＳ＞※あなたが用意するパソコンのＯＳに○をつけてください。 イ ① Windows Vista ② Windows 7 ③ Windows 8 ④ Windows 8.1 ⑤Windows 10 ⑥ その他（ ） ＜ブラウザ＞※あなたが用意するパソコンのブラウザに○をつけてください。 ロ ① Internet Explorer 7 ② Internet Explorer 8 ③ Internet Explorer 9 ④ Internet Explorer 10 ⑤ Internet Explorer11 ⑥ その他（ ） ＜接続環境＞※あなたが用意するインターネット環境の接続方法に○をつけ、通信速度を記入してください。 ハ ① ＡＤＳＬ接続 ② 光接続 ③ その他（ ） ※通信速度 （ ）Mbps 5 上記④のスペックを満たす在宅訓練の実施に必要となる設備（パソコン等）及びインターネット 環境について自ら用意し、それに伴う費用及びインターネット通信費については自ら負担しま す。 6 早期に就職するため、積極的に求職活動を行います。 7 訓練修了後も、訓練実施機関及び当支部の職員から就職相談及び就職活動状況等の確認の 連絡（電話・郵送）を受けたり、就職が決まった際には所定の様式で報告を行います。 8 訓練受講中や訓練修了後に、訓練受講等に関する簡単なアンケート調査に協力します。 私は上記のとおり同意します。 記入年月日 氏 名 平成 年 月 日 ※個人情報の取扱いについて ご記入いただいた個人情報は、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律を遵守し適切に管理し、ご応 募いただいた訓練コースの入所選考及びご本人との面談以外には使用いたしません。 面接補助シート 氏 １ 名 作成年月日 平成 月 日 訓練コースを知ったきっかけは何ですか。(複数選択可) ①ハローワーク（雇用保険説明会・相談窓口・ポスター・募集要項） ②ホームページ ⑤その他（ ２ 年 ③受講案内チラシ ④知人から聞いた ） 訓練コースを選択した理由や習得したいことなどをお書き下さい。 ３ あなたが就職を希望する仕事についてお書き下さい。(複数選択可) （１） あなたが就職を希望する仕事をお選びください。 一般事務 、 会計・経理 、 営業 、 販売 その他（ ） （２） （１）の仕事を選んだ理由を具体的にお書き下さい。 ４ あなたのこれまでの仕事内容についてお書きください。 （１）あなたがこれまでに従事した仕事をすべてお選びください。 ①管理的職業 ②専門的・技術的職業 ③事務的職業 ④販売の職業 ⑤サービスの職業 ⑥保安の職業 ⑦農林・漁業の職業 ⑧生産工程の職業 ⑨輸送・機械運転の職業 ⑩建設・採掘の職業 ⑪運搬・清掃・包装等の職業 ⑫その他（ ） （２）今回受講を希望している訓練科で習得できる技能の中で、これまでの仕事によりすでにできることはありま すか。 ① まったくない ② 一部できる ③大部分できる ５ 現在の求人情報の収集状況について具体的にお書き下さい。 （１） 求職活動を始めてからどのくらい経過しましたか？ （２） 情報収集のためハローワークへ行っている回数はどれくらいですか？ （３） ハローワーク等で求人票又は訓練に係る相談を何回程度受けましたか？ （４） 求人誌、インターネット等による情報収集はどれくらいですか？ 月 週 カ月程度 回程度 回程度 回程度 ６ あなたが訓練を受講・修了できる状況であるか、おうかがいします。 （１）訓練では受講者自らが計画的かつ主体的に訓練の進捗管理を行う必要がありますが、ご不安はありませんか。 ① 不安はない ② 不安がある （２） （１）で「②不安がある」とお答えになった方は、ご不安に感じている内容をご記載ください。 【裏面に続きます】 （３）訓練では、スクーリングに所定の回数出席する必要がありますが、ご不安はありませんか。 ① 不安はない ② 不安がある （４） （３）で「②不安がある」とお答えになった方は、ご不安に感じている内容をご記載ください。 ※個人情報の取扱いについて ご記入いただいた個人情報は、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律を遵守し適切に管理し、応募いただいた訓練コースの受講 者選考以外には使用いたしません。 ※受講のお申込みに当たっては、以下の 受講 要領を事前にご確認ください。 委託訓練（ｅラーニング）受講要領 （目的） 第１条 この要領は、職業能力開発促進法施行規則第１１条の「短期課程の普通職業訓練」に基づき、実施主体の千葉職業能力開発促進センター高度 訓練センターから委任を受けた東京支部が訓練実施機関に委託する短期課程の普通職業訓練（委託訓練）を受講する者（以下「受講者」という。）に 必要な事項を明らかにすることを目的とする。 （受講心得） 第２条 ｅラーニング訓練は在宅訓練とスクーリングにより実施されること。特に在宅訓練の実施日時については受講者の裁量に委ねられ、受講者自 らが進捗管理を行う必要があることから、訓練受講にあっては計画的かつ主体的に訓練の受講に努めること。 （退所） 第３条 受講者は、傷病その他の事由により退所しようとするときは、退所届を千葉職業能力開発促進センター高度訓練センター所長（以下「センタ ー所長」という。）に提出しなければならない。 （退所処分） 第４条 センター所長は、受講者が次の各号のいずれかに該当すると認められたときは、退所処分を行うことができる。 （１）在宅訓練受講時間の不足、スクーリングの出席時間の不足などにより、訓練修了の見込みが無くなったとき （２）訓練実施機関の職員の指示に従わないなど受講者として相応しくないとき （３）受講者本人以外の者による代理受講（なりすまし）をおこなったとき （４）コンテンツの利用に係る著作権等の侵害をおこなったとき （５）その他訓練の受講継続が困難であるとき （除籍） 第５条 センター所長は、次の各号のいずれかに該当する受講者を除籍することができる。 （１）死亡の届け出のあった者 （２）行方不明の届け出のあった者 （３）公共職業安定所長により職業訓練受講指示又は受講推薦を取り消された者 （スクーリングの欠席） 第６条 受講者は、スクーリングを病気その他やむを得ない理由により欠席するとき又は欠席したときは、その旨速やかに訓練実施機関の担当者に届 け出なければならない。 （スクーリングの遅刻、早退） 第７条 受講者はやむを得ずスクーリングを遅刻又は早退するときは、事前に遅刻届又は早退届を訓練実施機関に提出しなければならない。 ２ 突発的事由により届け出られなかった場合は、できるだけ速やかに訓練実施機関の担当者に届け出ること。 （修了） 第８条 次の要件全てを満たす者について、訓練の修了を認める。 （１）在宅訓練において、カリキュラムの全てを受講した者 （２）在宅訓練において、全ての確認テストで８割以上の得点又は正解に達した者 （３）スクーリングにおいて、８割以上の時間に出席した者 ２ 前項の者には、修了証書を授与する。
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