リプトンサステナビリティ大使 撮影および成果物使用同意書 私は、「リプトンサステナビリティ大使」のプログラム*で運営スタッフや 取材メディアが撮影した私が写っている写真及び動画、私の作成したアク ションプランや成果物を下記の⽬的と⽅法で使用されることを承諾します。 *7月31日～11月までの期間のワークショップ、中間報告、活動報告会を含む 1. 本同意書により承諾いただいた写真及び動画・成果物は、こども国連 環境会議推進協会（以下、こども国連）、ユニリーバ・ジャパンの広 報活動(リプトン公式ブランドサイトへの掲載含む)以外には使⽤いた しません。 2. 写真及び動画・成果物を使⽤する際の表⽰個⼈名は、「姓名」「ニッ クネーム」「表記なし」から選ぶことができます。 3. 本承諾書の適応範囲には、こども国連、ユニリーバ・ジャパン、リプ トンの公式インターネット媒体(ホーム ページ、ブログ、Facebook ページ、Youtube、Twitter等各種 SNS)、活動報告書 及び 外部メディ ア(新聞、テレビ、雑誌等)が含まれます。 ［写真及び動画使用にあたって］ 4. 本同意書の対象となる画像は、明らかに参加者本⼈だと特定できる全 体画像を対象といたします。 マスクなどにより個⼈の判別が困難な画 像、横向き、後ろ向き、顔が⼩さく映っている画像、今回の規定に沿 わない画像などは、当⽅の判断で使⽤させていただきます。 （許諾をとっていても掲載しない場合もございます） ［成果物使用にあたって］ 5. アクションプランや成果物の著作権は参加者本⼈に帰属します。 同意年月日 ２０１６年 月 氏名： 日 私は、上記撮影同意書の項⽬に同意いたします。 未成年の⽅のみ： 保護者のご署名 承諾チェック ⇨ □ 写真 姓名 ニックネーム 学校名・学年などの記載を承諾します 項⽬ごとにご承諾いただける場合は下記にチェックを入れてください □ 写真の掲載を承諾します □ 姓名の掲載を承諾します □ ニックネームの記載を承諾します □ 学校名学年の記載を承諾します ［問合せ先窓口］こども国連環境会議推進協会 事務局 TEL：03-3466-8028（平日10時～18時） FAX：03-3466-8082 E-mail：[email protected]
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