名寄市空家バンク登録票（別記様式第2号）（PDF：68.8KB）

別記様式第２号（第４条関係）
名寄市空家バンク登録票
１　登録者申請情報
登録№
№　□土地　□建物
分類
□売買　□賃貸
物件所在地名寄市
(位置図別添)
住　所
所有者
管理者
〒　-
氏　名
電話番号
携　帯
F　A　X
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
住　所
仲介業者
業者名
電話番号
２　空家、空地の情報
区分
□売却　□賃貸　□両方可
希望価格売　却
万円
面　積
構　造
賃貸
□有　□無
月　額
万円　建　築　年
年　月築　補修の要否
補修費用負担
□木造
㎡ □ブロック造 □補修不要
□所有者負担
坪 □軽量鉄骨造 □多少の補修が必要 □入居者負担
□鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ
□大幅な補修が必要 □その他
㎡
□その他
□現在補修中
坪
（　）
土地
㎡
物
１階
件
の
概
建物２階
要
㎡電気 □引込済□その他
３階
主
要
施
設
へ
の
距
離
耐震補強の有無
ガス
□ﾌﾟﾛﾊﾟﾝｶﾞｽ □その他
坪風呂 □ガス　□灯油　□電気　□その他（　）
水道 □上水道　□井戸水　□その他（　）
□最寄駅
㎞
□バス停
□消防署
㎞設下水道 □下水道　□浄化槽　□その他（　）
㎞備トイレ □水洗　□汲取り　/　□和式　□洋式
の
㎞状駐車場 □有(　台)　□無
物置 □有（　㎡）□無
□有(　㎡)　□無
㎞況
庭
車庫 □有（　㎡）□無
□警察署
㎞
□保育園
㎞
□市役所
□病院
□小学校
□中学校
□高校
契約形態
利
㎞用
㎞状
況
㎞
菜園 □有(　㎡)　□無
□利用者なし（　年）
□別荘
□その他
（　）
電話
□引込済　□その他
間取り(間取図別添)
□１K　□１DK □１LDK　□２K
□２DK　□２LDK□３K　□３DK
□３LDK　□４K □４LDK以上
その他（　）
□直接型（当事者間のみによる契約）　□間接型（宅地建物取引業者の仲介による契約）
PR 事項
特記事項
備考：抵当権又は相続登記に係る手続きの必要がある場合は、特記事項に記載してください。
なお、記載漏れによる瑕疵担保責任等生じた場合、一切の責任を負いかねます。
３　市役所処理欄
受付日
年　月　日　現地確認日
年　月　日　登録日
年　月　日　有効期限
年　月　日　変更日
年　月　日　変更自由
登録抹消日
年　月　日　抹消事由 □契約成立　□登録抹消

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