第２号様式（第７条関係） 施 設 使 用 許 可 申 請 書 年 月 日 三 重 県 立 美 術 館 長 様 〒 － 住 所（所在地） 団 体 名 氏名・代表者氏名 電 話 番 号 下記のとおり美術館の施設を使用したいので申請します。 記 使 用 施 設 県民ギャラリー（全部使用・部分使用 253 ㎡・部分使用 177 ㎡） 使 用 日 時 搬入日時 年 年 月 月 日 日 時から １７時まで 展覧会・講演 会等の名称 使 用 展覧会・講演 会等の内容 目 的 年 年 展覧会・講演会 等の開催日時 月 月 日 日 時 時 から まで 会場責任者氏名 観覧料・入場料等の 徴収の有無及び金額 ※ 使用 日時 有 ・ 無 円 第２希望 搬入日時 展覧会期 年 年 年 月 月 月 日 日 日 時から 時 時 から まで 第３希望 搬入日時 展覧会期 年 年 年 月 月 月 日 日 日 時から 時 時 から まで 備考 （注） １ 設備等を設置するときは、概要を確認できる図面等を添付して下さい。 ２ ※については、希望があれば記入して下さい。
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