記 載 例 平成＊＊年４月１日 道 路 証 明 交 付 申 請 書 道路管理者 伊那市長 白 鳥 孝 殿 申請者 住 所 伊那市下新田３０５０番地 氏 名 道路管理株式会社 代表取締役 伊那 太郎 ㊞ 下記の土地に隣接する道路を証明して下さい。 記 １．申請地の所在 ２．申請地に 接する道路 伊那市 中央４５８８ 路線番号 i２２５４ 路 線 名 伊那市道 中央区16号線 起 点 伊那市 中央４５８６－１ 終 点 伊那市 中央４５８２－１ 幅 員 6.95ｍ～3.40ｍ （申請地前面 5.05ｍ） 総 延 長 125.66 ｍ ３．添 付 書 類 位置図、公図（写し） ４．備 手数料300円（伊那市手数料徴収条例別表第3第10号） 考 上記のとおり相違ないことを証明する。 ただし、道路の幅員は、道路法に基づく道路台帳上の管理幅員であり、土地の所有権 その他の権利を証する数値ではない。 また、本証明は建築基準法第４２条における建築基準法上の「道路」としての認定や 同法第４３条における接道証明を行うものではない。 伊管第 － 号 平成 年 月 日 道路管理者 伊那市長 白 鳥 孝
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