学校番号（
）
平成２８年度　第３回 但馬中学校陸上競技記録会　参加申込一覧表
兼　出場承認書
※ナンバーは記入しないで下さい
種目
ナンバー
種目
ナンバー
男子3km
氏名
種目
学年
記録
学年
記録
女子3km
ナンバー
氏名
学年
記録
女子2km
氏名
※記録は神鍋駅伝コースの記録か、3000m、1500m
の記録をお書き下さい。組分けにのみ使用します。
顧問氏名
携帯番号
※緊急時連絡用として、お知らせ下さい。
協力審判員 （　）（　）（　）
上記生徒の健康状態に異常のないことを認め、参加申込をいたします。
個人情報に関して、大会要項に同意したものとする。
平成２８年　月　日
校長
印

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