申 立 書 （ 誓 約 書 ） 在園名又は 第１希望園 1 児童 氏名 H27.9.1改訂 生年 平成 年 月 日 月日 □ 在園中児童のみ □ 新規申込児童あり ｱ. 就労先は内定しているが、就労実績がないために証明書の交付が受けられない。 〔内定先 所在地 〕 ｲ. 求職活動中のため、入園後（在園中の場合は離職から）支給認定の有効期間内に就労証 明書を提出します。なお、引き続き求職活動により入園を希望する場合は、支給認定の有 就労認定事 効期間の切れる１か月前までに再度、支給認定申請書兼利用申込書を提出し、利用調整 由を満たす を受けます。 就労証明書 〔求職活動開始（平成 年 月から（予定））、求職方法（ ）、 が提出でき 求職内容（ ）〕 ない場合 ｳ. 就労時間が月60時間未満のため、入園後（在園中は就労が60時間未満となってから）、支 給認定の有効期間内に月60時間以上の就労証明書を提出します。なお、引き続き、月60 時間未満の就労（＝求職活動扱い）で入園を希望する場合は、支給認定の有効期間の切 れる１か月前までに再度、支給認定申請書兼利用申込書を提出し、利用調整を受けます。 ｴ. その他〔 〕 ↑後日、就労証明書を提出してください。イの場合はハローワーク登録証等のコピーを一緒に提出してください。 ※ イの場合の記入例 ： 求職方法（ﾊﾛｰﾜｰｸ、派遣会社登録中 等）、求職内容（1日5時間 週4日のﾊﾟｰﾄ看護師） 2 出産の場合 出産（予定）年月日 平成 年 月 日 出産後の就労予定 無 ・ 有 (平成 年 月 日より) 産休・育休取得予定の方 平成 年 月 日から平成 年 月 日まで ↑母子手帳の表紙及び出産予定日の記載のあるページのコピーを、一緒に提出してください。 3 入院先 病院名 通院先 所在地 傷病名 病気・けが の場合 加療 状況 ｱ. 入院 ｲ. 通院 〔平均通院日数 （ ）日/月〕 ｳ. 自宅療養 入院・通院 自宅療養 期間 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで （見込み） ↑診断書等を一緒に提出してください。診断書は医療機関備え付けのもので結構です。 4 障がい の場合 障害者手帳等をお持ちの方 障害名（ ） ・ （ ）級 療育手帳をお持ちの方 判定（ Ａ ・ Ｂ ） ↑身体障害者手帳・療育手帳・精神障害者保健福祉手帳のコピーを一緒に提出してください。 5 介護・看護 の場合 介 児童との続柄 父 ・ 母 ・ 祖父 ・ 祖母 ・ 曾祖父 ・ 曾祖母 ・（ ） 護 氏名 ・ 同居 ・ 別居（ ） 看 住所 護 病名又は症状等 が 必 ｱ. 入院 入院・通院 平成 年 月 日から 入院先 病院名 要 加療 自宅療養 平成 年 月 日まで ｲ. 通院 な 状況 通院先 所在地 期間 （見込み） ｳ. 自宅療養 方 に 障害者手帳等をお持ちの方 障害名（ ） ・ （ ）級 つ い 判定（ Ａ ・ Ｂ ） 要介護認定を受けている方 要介護度（ ） て 療育手帳をお持ちの方 介護・看護を要する理由 （特に別居の場合は保護者が介護 等をする必要性を具体的に記入） 介護・看護の内容 介護・看護開始日 平成 年 月 日 介護・看護の 平均 日数 日/月 介護・看護の 平均 時間 時間/日 ↑身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳、ケアプラン、診断書等のコピーを一緒に提出してください。 6 学校名 所在地 就学の場合 通学日 週（ ）日 〔 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日 〕 受講時間 卒業予定 平成 年 月 日 平均 時 分～ 時 分 卒業後の就労予定 通学時間 （ ）分 休み時間 （ ）分 無 ・ 有 ↑在学証明書又は学生証のコピーを一緒に提出してください。 平成 年 月 日 上記のとおり、申し立て（誓約）します。 （宛先） 静岡市長 静岡市 葵・駿河・清水 福祉事務所長 静岡市 葵・駿河・清水 区 住所 氏名 署名、または、記名押印をお願いします。 児童との続柄 ( 父 ・ 母 ・ 祖父 ・ 祖母 )
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