様式4 「フォークリフト運転技能講習」のご案内 群馬労働局長登録教習機関 第176号 ※普通自動車免許があればどなたでも１トン以上のフォークリフトの運転資格が４日間で取得できます!! 1 受 講 対 象 2 講 習 内 受 講 料 3 実 施 場 者 容 等 所 4 実 5 申 施 日 時 先 6 申 込 方 法 込 普通自動車免許を所持している方 基本時間 学科講習７時間・実技講習２４時間（全４日間、31Ｈコース） 定員２０名 受講料 ￥３５,０００（税別） + テキスト代 \1,500（税別） ≪学科及び実技≫ 群馬日産ディーゼル＆ロジスティクス(株)前橋支店 〒371-0854 前橋市大渡町２－１－８ 実施計画書の通り 群馬日産ディーゼル＆ロジスティクス（株）本社 〒371-0854 前橋市大渡町２－１－８ TEL ０２７－２５１－７１１１ FAX ０２７－２５１－７１２８ ※必ず電話予約の上、一週間以内に受講料のお支払・申込み手続きをお願いします ●受講申込書(本紙)●受講料●本籍地が確認できる公的書類(受講初日にご呈示ください) ①申込書は郵送またはファックスのこと。 ②受講料は下記振込先にお振込みください。（振込手数料は受講者ご負担でお願い致します） ③本籍地確認書類 【戸籍謄本又は抄本】【住民基本台帳（本籍地記載）】【パスポート（日本国旅券】【本籍地記載の官公 庁発行の各種免許】【自動車運転免許証（本籍地記載）】(但し、IC化されたものは不可) 等 7 振 込 先 8 ｷｬﾝｾﾙについて 9 そ の 他 ｸﾞﾝﾏﾆｯｻﾝﾃﾞｨｰｾﾞﾙｱﾝﾄﾞﾛｼﾞｽﾃｨｸｽ（ｶﾌﾞ 群馬銀行・本店営業部（当座）366099 講習日の平日３日前（土日祝日を除く）以降のキャンセルは、受講料の返却は致しません。（未納の場合はご請求します） ①講習日には筆記用具を忘れずに持参し、昼食は各自でご用意ください。 ②実技講習日はﾍﾙﾒｯﾄをお持ちの方は持参し、実技に適した服装・安全靴等で受講してください。 ③修了試験合格者には「フォークリフト運転技能講習修了証」を交付します。 ④申込人数が６名に達しない場合は開催いたしません。 ⑤受付は８：１５～８：３０の間に済ませてください。遅刻・早退・欠席は欠格となりますのでご注意下さい。 「フォークリフト運転技能講習」受講申込書 実 施 日 平成 年 月 日から ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ 受 氏 講 者 名 年 月 都道電 府 県 話 (携帯) - - - - 電 話 - - X - - 日 都道 府県 称 勤 名 務 先 所 在 地〒 免 許 証 写 し 貼 付 欄 生年月日 昭和・平成 (自宅) 現 住 所 本 人 署 名 欄 ※太枠内のみ記入 本籍地 〒 受講№ 市都 区 郡 F - A 担当者所属部署 担 当 者 上記の通り、申込み致します。 平成 年 月 日 氏 群馬日産ディーゼル＆ロジスティクス(株) 名 殿 ㊞ （本人自署） ※ 本 部 使 用 欄 免許証のコピーを貼付して下さい ※有効期限と免許の種類、顔写真がはっきり確認できるようにコピーして下さい。 戸籍謄本or抄本 本 人 確 認 書 類 住民基本台帳（本籍地記載） パスポート（日本国旅券） 本籍地記載の官公庁発行の各種免許 自動車運転免許（本籍地記載） その他（ ※免許証の変更事項（氏名・住所等）が、裏面に記述されている場合は裏面 のコピーも貼付して下さい。 受 付 確 認 欄 ） 収 納 台帳記入 実施管理者 振込 ・ 現金 ※ご記入頂きました個人情報は、受講時における本人確認、修了証台帳の作成、修了証の発行及び受講に関する連絡にのみ使用いたします。 GunmaNissan Diesel & Logistics
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