サービス提供体制強化加算に関する届出書（国基準型指定第1号通所

（加算様式３）
平成　年　月　日
サービス提供体制強化加算に関する届出書（国基準型指定第１号通所事業）
1 事業所名
2 異動区分
①　新規
②　変更
③　終了
3 届出項目
①　サービス提供体制強化加算（Ⅰ）イ②　サービス提供体制強化加算（Ⅰ）ロ
③　サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
4 介護福祉士等の
状況
①
介護職員の総数
（常勤換算）
人
②
①のうち介護福祉士の
総数（常勤換算）
人
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）イの場合
→　①に占める②の割合が５０％以上
有・無
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）ロの場合
→　①に占める②の割合が４０％以上
有・無
5 勤続年数の状況
サービスを直接提供す
① る者の総数（常勤換
算）
人
①のうち勤続年数３年
② 以上の者の総数（常勤
換算）
人
①に占める②の割合が
３０％以上
有・無
※各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も
提出してください。下記の区分の資料を提出してください。（勤務形態一覧表の提出は不要で
す）
４　介護福祉士等の状況
・介護福祉士等の状況の計算書　※（計算の対象となった）介護福祉士等の資格証についても、根拠書類としてあわせて保管してくださ
い。なお、この資格証の写しは加算の届出の際の提出は不要です。
５　勤続年数の状況
・勤続３年以上の者の占める割合の計算書
※計算の対象となった職員が、当該法人において在職する（した）ことを示す書類（在職期間と職務内
容がわかるもの）についても、根拠書類としてあわせて保管してください。なお、この在職等を示す書類
は、加算の届出の際の提出は不要です。
※サービスを直接提供する者とは、生活相談員、看護職員、介護職員又は機能訓練指導員として勤
務を行う職員です。
参考計算書Ａ（有資格者の割合）
参考計算書（Ａ）有資格者の割合の計算用
「介護福祉士の割合の算出」について、常勤換算方法により算出した前年度（３月を除く）の平均を用いて計算します。
（例）平成29年度については、平成28年4月から平成29年2月までの常勤換算により算出した毎月の数値の平均をもって判断します。
※なお、常勤換算人数の計算に当たっては、計算の都度、小数点第２位以下は切り捨てて計算してください。
１　当該事業所で、各月において常勤職員が１ヶ月（４週）に勤務する総時間
数は、それぞれ何時間ですか？
当該月の常勤の総勤務時間
【A】
２　各月ごとに、実績数を元に常勤換算方法により、人数を計算してくださ
い。
介護職員の総勤務時間数
４月
⇒
（常勤換算人数の計算）
(ァ)÷【A】　＝ 1)
介護福祉士の総勤務時間数 ⇒
（常勤換算人数の計算）
介護職員の総勤務時間数
５月
⇒
６月
⇒
⇒
７月
⇒
８月
⇒
⇒
９月
10月
⇒
⇒
11月
⇒
12月
⇒
⇒
１月
⇒
２月
（常勤換算人数の計算）
（イ）
（イ）÷【Ａ】　＝ 20)
⇒
（常勤換算人数の計算）
介護福祉士の総勤務時間数
（ア）
（ア）÷【Ａ】　＝ 19)
⇒
（常勤換算人数の計算）
介護職員の総勤務時間数
（イ）
（イ）÷【Ａ】　＝ 18)
⇒
（常勤換算人数の計算）
介護福祉士の総勤務時間数
（ア）
（ア）÷【Ａ】　＝ 17)
（常勤換算人数の計算）
介護職員の総勤務時間数
（イ）
（イ）÷【Ａ】　＝ 16)
（常勤換算人数の計算）
介護福祉士の総勤務時間数
（ア）
（ア）÷【Ａ】　＝ 15)
（常勤換算人数の計算）
介護職員の総勤務時間数
（イ）
（イ）÷【Ａ】　＝ 14)
⇒
（常勤換算人数の計算）
介護福祉士の総勤務時間数
（ア）
（ア）÷【Ａ】　＝ 13)
（常勤換算人数の計算）
介護職員の総勤務時間数
（イ）
（イ）÷【Ａ】　＝ 12)
（常勤換算人数の計算）
介護福祉士の総勤務時間数
（ア）
（ア）÷【Ａ】　＝ 11)
（常勤換算人数の計算）
介護職員の総勤務時間数
（イ）
（イ）÷【Ａ】　＝ 10)
⇒
（常勤換算人数の計算）
介護福祉士の総勤務時間数
（ア）
（ア）÷【Ａ】　＝ 9)
⇒
（常勤換算人数の計算）
介護職員の総勤務時間数
（イ）
（イ）÷【Ａ】　＝ 8)
（常勤換算人数の計算）
介護福祉士の総勤務時間数
（ア）
（ア）÷【Ａ】　＝ 7)
（常勤換算人数の計算）
介護職員の総勤務時間数
（イ）
（イ）÷【Ａ】　＝ 6)
（常勤換算人数の計算）
介護福祉士の総勤務時間数
（ア）
（ア）÷【Ａ】　＝ 5)
⇒
（常勤換算人数の計算）
介護職員の総勤務時間数
（イ）
（イ）÷【Ａ】　＝ 4)
（常勤換算人数の計算）
介護福祉士の総勤務時間数
（ア）
（ア）÷【Ａ】　＝ 3)
（常勤換算人数の計算）
介護職員の総勤務時間数
（イ）
(イ)÷【A】　＝ 2)
（常勤換算人数の計算）
介護福祉士の総勤務時間数
（ァ）
（ア）
（ア）÷【Ａ】　＝ 21)
⇒
（イ）
（イ）÷【Ａ】　＝ 22)
時間
（注）新規事業所等は、下表のうち３月分の
欄を使用して計算してください。
３　各月の常勤換算後の人数を転記してください。
常勤換算人数
介護職員
人
介護福祉士
時間
４月
1)
0.0 2)
0.0
人
５月
3)
0.0 4)
0.0
時間
６月
5)
0.0 6)
0.0
人
７月
7)
0.0 8)
0.0
時間
８月
9)
0.0 10)
0.0
人
９月
11)
0.0 12)
0.0
時間
１０月
13)
0.0 14)
0.0
人
１１月
15)
0.0 16)
0.0
時間
１２月
17)
0.0 18)
0.0
人
１月
19)
0.0 20)
0.0
時間
２月
21)
0.0 22)
0.0
人
合計
0.0
0.0
（【B】÷実績月数）
（【C】÷実績月数）
時間
人
時間
人
１月当たりの平均値
時間
人
時間
【E】
0.00
時間
人
×100%＝
人
【D】
0.00
％【F】
人
人
時間
人
★上記【F】の数値が、サービス種類ごとに定められる割
合以上であれば、算定できます。
時間
人
時間
人
時間
人
時間
人
時間
人
時間
人
時間
人
時間
人
時間
人
◆サービス提供体制強化加算（Ⅰ）イ　の要件
介護福祉士の割合が５０％以上
◆サービス提供体制強化加算（Ⅰ）ロ　の要件
介護福祉士の割合が４０％以上
参考計算書B（勤続年数）
参考計算書（Ｂ）勤続３年以上職員の割合の計算用
「勤続３年以上職員の割合の算出」については、常勤換算方法により算出した前年度（３月を除く。*）の常勤換算により算出した、毎月の数値の平均をもっ
て判断します。【（例）平成29年度であれば、平成28年4月から平成29年2月まで】
※なお、常勤換算人数の計算に当たっては、計算の都度、小数点第２位以下は切り捨てて計算してください。
１　当該事業所で、各月において常勤職員が１ヶ月（４週）に勤務する総時間数は、そ
れぞれ何時間ですか？
当該月の常勤の総勤務時間
【A】
２　各月ごとに、実績数を元に常勤換算方法により、人数を計算してくださ
い。
（注）新規事業所等は、下表のうち３月分の
欄を使用して計算してください。
３　各月の常勤換算後の人数を転記してください。
直接提供職員とは、『生活相談員、看護職員、介護職員、機能訓練指導員』を指します。
直接提供職員の総勤務時間数
４月
⇒
（常勤換算人数の計算）
勤続３年以上職員の総勤務時間数 ⇒
（常勤換算人数の計算）
直接提供職員の総勤務時間数
５月
⇒
（常勤換算人数の計算）
（常勤換算人数の計算）
（常勤換算人数の計算）
⇒
勤続３年以上職員の総勤務時間数 ⇒
⇒
勤続３年以上職員の総勤務時間数 ⇒
⇒
勤続３年以上職員の総勤務時間数 ⇒
（常勤換算人数の計算）
勤続３年以上職員の総勤務時間数 ⇒
⇒
勤続３年以上職員の総勤務時間数 ⇒
（イ）
（イ）÷【Ａ】　＝ 20)
⇒
（常勤換算人数の計算）
勤続３年以上職員の総勤務時間数 ⇒
（常勤換算人数の計算）
（ア）
（ア）÷【Ａ】　＝ 19)
（常勤換算人数の計算）
２月
（イ）
（イ）÷【Ａ】　＝ 18)
（常勤換算人数の計算）
直接提供職員の総勤務時間数
（ア）
（ア）÷【Ａ】　＝ 17)
（常勤換算人数の計算）
１月
（イ）
（イ）÷【Ａ】　＝ 16)
⇒
（常勤換算人数の計算）
直接提供職員の総勤務時間数
（ア）
（ア）÷【Ａ】　＝ 15)
（常勤換算人数の計算）
12月
（イ）
（イ）÷【Ａ】　＝ 14)
⇒
勤続３年以上職員の総勤務時間数 ⇒
直接提供職員の総勤務時間数
（ア）
（ア）÷【Ａ】　＝ 13)
（常勤換算人数の計算）
11月
（イ）
（イ）÷【Ａ】　＝ 12)
（常勤換算人数の計算）
直接提供職員の総勤務時間数
（ア）
（ア）÷【Ａ】　＝ 11)
（常勤換算人数の計算）
10月
（イ）
（イ）÷【Ａ】　＝ 10)
（常勤換算人数の計算）
直接提供職員の総勤務時間数
（ア）
（ア）÷【Ａ】　＝ 9)
（常勤換算人数の計算）
９月
（イ）
（イ）÷【Ａ】　＝ 8)
（常勤換算人数の計算）
直接提供職員の総勤務時間数
（ア）
（ア）÷【Ａ】　＝ 7)
（常勤換算人数の計算）
８月
（イ）
（イ）÷【Ａ】　＝ 6)
⇒
勤続３年以上職員の総勤務時間数 ⇒
直接提供職員の総勤務時間数
（ア）
（ア）÷【Ａ】　＝ 5)
（常勤換算人数の計算）
７月
（イ）
（イ）÷【Ａ】　＝ 4)
⇒
勤続３年以上職員の総勤務時間数 ⇒
直接提供職員の総勤務時間数
（ア）
（ア）÷【Ａ】　＝ 3)
（常勤換算人数の計算）
６月
（イ）
（イ）÷【Ａ】　＝ 2)
勤続３年以上職員の総勤務時間数 ⇒
直接提供職員の総勤務時間数
（ァ）
(ァ)÷【Ａ】　＝ 1)
（ア）
（ア）÷【Ａ】　＝ 21)
（イ）
（イ）÷【Ａ】　＝ 22)
常勤換算人数
時間
直接提供職員勤続３年以上職員
人
時間
４月
1)
0.0 2)
0.0
人
５月
3)
0.0 4)
0.0
時間
６月
5)
0.0 6)
0.0
人
７月
7)
0.0 8)
0.0
時間
８月
9)
0.0 10)
0.0
９月
11)
0.0 12)
0.0
時間
１０月
13)
0.0 14)
0.0
人
１１月
15)
0.0 16)
0.0
時間
１２月
17)
0.0 18)
0.0
人
１月
19)
0.0 20)
0.0
時間
２月
21)
0.0 22)
0.0
人
合計
0.0
0.0
（【B】÷実績月数）
（【C】÷実績月数）
人
時間
人
時間
人
１月当たりの平均値
時間
人
時間
【E】
0.00
時間
人
×100%＝
人
【D】
0.00
％【F】
人
人
時間
人
★上記【F】の数値が、サービス種類ごとに定められる割
合以上であれば、算定できます。
時間
人
時間
人
時間
人
時間
人
時間
人
時間
人
時間
人
時間
人
時間
人
勤続年数３年以上の者が３０％以上

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