（様式１） 平成 年 月 日 新居浜港務局委員会委員長 様 公募型プロポーザル参加申込書兼誓約書 橋梁改修調査設計業務委託に係る公募型プロポーザル実施要領に基づき、参 加の申し込みをします。 なお、参加資格要件を全て満たしていること及び本プロポーザルにて提出す る書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。 フリガナ 商号又は名称 及び代表者 ㊞ 所 在 地 フリガナ 連絡責任者 電話番号 ＦＡＸ番号 e-mail 所属部署 （様式２） 会 社 概 要 書 平成 年 月 日 商号又は名称 代表者氏名 所在地 連絡先（電話・ＦＡＸ） 電話 FAX 設立年月日 資本金 円 従業員数 名 うち従業員資格取得状況 売上高（直近３か年度） 株式上場の有無（証券市場） 技術士（総合技術監理部門） 名 技術士（建設部門：鋼構造及びコンクリート） 名 ＲＣＣＭ（鋼構造及びコンクリート部門） 名 その他（ ） 名 その他（ ） 名 平成２７年度 円 平成２６年度 円 平成２５年度 円 証券取引所 有 ・ 無 市場第 部 本業務に係る最寄りの支店、 営業所の所在地 本業務に係る最寄りの支店、 名 営業所の従業員数 会社の公的資格取得（取得年 （平成 年 月 日） 月日も記載すること） （平成 年 月 日） その他特記事項 （様式３） 業務受託実績書 区分 実績※１ １ ２ ３ 契約業務名 業務内容 契約金額 履行期間 円 円 円 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ～ ～ ～ 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 発注者名 ※２ 事項 ※３ ※注１ 平成 23 年度から現在までに受注又は完了している橋梁に関する設計業務（新設、 改修、補修等の業務で請負金額１千万円以上）の契約実績を記載すること。 また、業務実績の内容が確認できる書類（契約書の写し等）を添付すること。 ※注２ 公共団体名及び課名・係名まで記入すること。 ※注３ 業務遂行上、他社と比較して独創的な内容を取り入れたもの、又は強調した点があ れば記入すること。 （様式４） 業務実施体制及び業務従事者情報 管理技術者 氏 名 所属・役職 登録番号 名 称 資 取得年月日 格 業 務 実 積 年度 発注者 業務名称 担当業務内容 本業務において担当する内容 主任技術者 氏 名 所属・役職 登録番号 名 称 資 取得年月日 格 業 務 実 積 年度 発注者 業務名称 担当業務内容 本業務において担当する内容 照査技術者 氏 名 所属・役職 登録番号 名 称 資 取得年月日 格 業 務 実 積 年度 発注者 業務名称 担当業務内容 本業務において担当する内容 担当者 氏 名 所属・役職 登録番号 名 称 資 取得年月日 格 業 務 実 積 年度 発注者 業務名称 担当業務内容 本業務において担当する内容 ※配置を予定している者全員について記入すること。 ※資格・業務実績、業務担当者の人数等は、適宜追加・変更して作成すること。 ※資格を有する書類等の写しを添付すること。 ※業務実績は、平成 23 年度以降に業務を受注又は完了している橋梁に関する設計業務を記 載すること。 （様式５） 平成 年 月 日 新居浜港務局委員会委員長 様 所 在 地 商号又は名称 代表者氏名 印 橋梁改修調査設計業務委託に係る公募型プロポーザルに関する質問書 次の項目を質問します。 質 問 項 目 詳 細 内 容 連絡担当者 所 属 役 職 氏 名 電 話 ＦＡＸ E-mail （様式６） 辞 退 届 業務名：橋梁改修調査設計業務委託 上記業務の公募型プロポーザル参加申し込みをしましたが、都合により辞退 します。 平成 年 月 日 新居浜港務局委員会委員長 様 所 在 地 商号又は名称 代表者氏名 印 （様式７） 平成 年 月 日 新居浜港務局委員会委員長 様 所在地 商号又は名称 代表者 印 見 積 書 橋梁改修調査設計業務委託について、次のとおり見積りします。 千 百 十 万 千 百 十 円 （消費税及び地方消費税相当額を含む。） （様式８） 第 月 年 号 日 様 新居浜港務局委員会委員長 近藤 特 定 通 知 清孝 印 書 貴社から提出のありました次の業務に係る技術提案書等について、審査の結 果、貴社を契約候補者と特定いたしましたので通知いたします。 なお、契約等の手続につきましては、別途ご連絡いたします。 １ 業 務 名 ２ 評価結果 橋梁改修調査設計業務委託 （様式９） 第 月 年 号 日 様 新居浜港務局委員会委員長 近藤 非 特 定 通 清孝 印 知 書 貴社から提出のありました次の業務に係る技術提案書等について、審査の結 果、次の者を受託候補者として特定しましたので、通知いたします。 １ 業 務 名 ２ 特定された者 ３ 評価結果 橋梁改修調査設計業務委託
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