Anamnese Medical history

Moustafa Sabbagh
Managing Director
Oststr. 8
D-53173 Bonn
Germany
Phone:
Fax:
Mobile:
+49 (0)228 971 619 11
+49 (0)228 971 619 19
+49 (0)157 721 434 40
[email protected]
www.germany-healthcare.com
Anamnese Medical history
Surname I ‫ اسم العائله‬I Nachname
First name I ‫ االسم‬I Vorname
Address I ‫ العنوان‬I Adresse
City I ‫ المدينة‬I Stadt
Phone I ‫ رقم الهاتف‬I Telefon
E-Mail I ‫اإليميل‬
Date of Birth (dd.mm.y) I ‫ تاريخ الميالد كامال‬I Geburtstag
High I ‫ الطول‬I Größe
Weight I ‫ الوزن‬I Gewicht
Disease to be treated I ‫ االمراض المراد عالجها‬I Anfrage zu folgenden Krankheiten
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
1 von 7
Clinical History
Write down your disease history with dates when possible.
‫الرجاء وصف األمراض مع مراعاة ذكر التاريخ و إذا كان لديكم الزيد الذي تريدون إضافته تستطيعون استعمال ورقه إضافيه‬
Bitte schildern Sie hier den Krankheitsverlauf mit Datumsangaben.
When you need additional space , use the backside of this form. I ‫ وصف االمراض‬I Für weiteren Angaben, können Sie die Rückseite benutzen.
Symptoms
Pains I ‫ األلم‬I Schmerzen
Yes I ‫ نعم‬I Ja
No I ‫ ال‬I Nein
Short briefing I ‫ الوصف‬I Kurze Beschreibung
Lorem ipsu
Cramps I ‫ تقلصات عضليه‬I Spasmen
Yes I ‫ نعم‬I Ja
No I ‫ ال‬I Nein
Fatigue I ‫ ضعف ووهن‬I Schwäche
Yes I ‫ نعم‬I Ja
No I ‫ ال‬I Nein
2 von 7
Symptoms
Sensation loss (numbness) I ‫ ضعف الحواس‬I Gefühlsverlust (Taubheitsgefühl)
Yes I ‫ نعم‬I Ja
No I ‫ ال‬I Nein
Short briefing I ‫ الوصف‬I Kurze Beschreibung
Reduced mobility (Walking difficulty or weakness of leg or feet) I ‫ ضعف القدره على المشي ضعف الساقين أو القدمين‬I Mobilitätsverlust
Yes I ‫ نعم‬I Ja
No I ‫ ال‬I Nein
Speak disturbance (Aphasia) I ‫ ضعف القدره على الكالم‬I Sprachverluste (Aphasia)
Yes I ‫ نعم‬I Ja
No I ‫ ال‬I Nein
Loss of grasped Loss of expressed speach Spoken or written (Expression Aphasia) I ‫ فقدان بعض التعابير و المصطلحات شفهي أو كتابي‬I Verlust von
Begriffen, Gesprochenem und oder Geschriebenem (Aphasia)
Yes I ‫ نعم‬I Ja
No I ‫ ال‬I Nein
Coordination disorder I ‫ مشاكل في تحديد االتجاهات و المكان‬I Koordinationsprobleme
Yes I ‫ نعم‬I Ja
No I ‫ ال‬I Nein
3 von 7
Symptoms
Paralysis / Palsy I ‫ شلل‬I Lähmungen
Yes I ‫ نعم‬I Ja
No I ‫ ال‬I Nein
Short briefing I ‫ الوصف‬I Kurze Beschreibung
Heart attack / Myocardial infarction /Stroke I ‫ جلطة‬I Herzinfarkt / Schlaganfall
Yes I ‫ نعم‬I Ja
No I ‫ ال‬I Nein
High blood pressure I ‫ ارتفاع ضغط الدم‬I Bluthochdruck
Yes I ‫ نعم‬I Ja
No I ‫ ال‬I Nein
Thyroid disease I ‫ أمراض الغدة الدرقية‬I Schilddrüsenerkrankung
Yes I ‫ نعم‬I Ja
No I ‫ ال‬I Nein
Sleeping disorder / Insomnia I ‫ أرق و قلة النوم‬I Schlaflosigkeit
Yes I ‫ نعم‬I Ja
No I ‫ ال‬I Nein
4 von 7
Medications & Drugs
Medications I ‫ األدويه‬I Medikamente
Dose I ‫ الج‬I Dosis
Frequency I ‫ الجرعات‬I Häufigkeit pro Tag
Blood thinner
Do you take any blood thinner like Aspirin or Warfarine? Which ?
‫ اسماء األدويه‬, ‫هل تستعمل مميع دم ؟ اسبرين ؟ إذا كان الجواب نعم‬
Nehmen Sie blutverdünnende Medikamente(wie Marcumar oder. Aspirin)? Wenn ja bitte Medikament angeben
Yes I ‫ نعم‬I Ja
No I ‫ ال‬I Nein
Allergical reactions
Do you have allergic reactions against medications or any things else? Which?
When yes , describe your symptoms or your allergic reaction.
‫ الرجاء هل لديك حساسيه ضد أي ماده أو دواء ؟‬, ‫إذا كان الجواب نعم‬
Reagieren Sie allergisch auf bestimmte Medikamente oder sonstige Stoffe?
Wenn ja, beschreiben Sie wie Sie auf das Medikament reagiert haben.
Yes I ‫ نعم‬I Ja
No I ‫ ال‬I Nein
5 von 7
Operations
Which operations have you done so far
‫ما هي العمليات الجراحيه التي أجريتها إلى اآلن ؟ التاريخ‬
Welche Operationen wurden bei Ihnen bereits durchgeführt?
Operation I ‫العمليه‬
Year
‫التاريخ‬
Jahr
Lorem ipsu
6 von 7
Other diseases
Do have other diseases you want to mention.
‫أمراض أخرى ؟ تعداد‬
Haben Sie noch andere Erkrankungen?.
Diagnosis I ‫ األعراض‬I Diagnose
Patient signature I ‫ التوقيع‬I Unterschrift des Patienten
Date of diagnosis
‫التاريخ‬
Datum der Diagnose
Date I ‫ التاريخ‬I Datum
7 von 7

Download Report