Ihr Partner im Maklermarkt R+V Krankenversicherung AG

Ihr Partner
im Maklermarkt
R+V Krankenversicherung AG
Raiffeisenplatz 1
65189 Wiesbaden
Erklärung zum PDF- und Faxantrag im Maklergeschäft
1. Sie erhalten den ausgefüllten Antrag inkl. Deckblatt und Anlage(n) bestehend
aus ___________ Seiten.
2. Ich bestätige, dass der beigefügte Antrag mit der Antragskopie des Kunden übereinstimmt und
3. dass der Kunde über den Inhalt der Antragsrückseiten, die u. a. die Einwilligung nach dem
Bundesdatenschutzgesetz enthält, informiert worden ist.
4. Bei Verträgen mit Gesundheitsprüfung ist der Versicherte über die Einwilligung nach dem
Bundesdatenschutzgesetz sowie über die Rechtsfolgen der Verletzung der vorvertraglichen
Anzeigepflicht informiert worden.
__________________________
Agenturnummer/Vermittlernummer
__________________________
Ort, Datum
_________________________________________
Unterschrift/Firmenstempel Makler
Gilt bei Übermittlung per Fax:
Bitte senden Sie uns nicht zusätzlich den Originalantrag, da dies unter Umständen zu einer
Doppelpolicierung führen kann. Die Policierung wird aufgrund des Faxantrages und der
beigefügten unterschriebenen Erklärung erfolgen.
Für Rückfragen teilen Sie uns bitte Ihre Telefonnummer mit: __________________________
Stand 08-2011
KRANKENVERSICHERUNG
IHR PLUS:
EIN STARKES TEAM FÜR
IHRE GESUNDHEIT.
R+V Betriebskrankenkasse und
R+V Krankenversicherung AG
R+V Krankenversicherung AG
Raiffeisenplatz 1, 65189 Wiesbaden
R+V Betriebskrankenkasse
65215 Wiesbaden
Beitrittserklärung
INTERNE STATISTISCHE DATEN:
Agentur-Nr. (6-stellig):
Bitte leserlich in Druckbuchstaben ausfüllen!
Rückantwort
zusätzl. MA:
R+V Betriebskrankenkasse
65215 Wiesbaden
oder per Fax: 0611 999 09-152
Name, Vorname:
Unterschrift:
Ich möchte Mitglied werden ab
Persönliche Angaben
Name, Vorname:
Geburtsdatum:
6WUDH+DXVQU
PLZ/Wohnort:
Herr
Frau
Telefonnr.:
E-Mail:
6WHXHULGHQWL¿NDWLRQVQU
(Ich erteile meine Zustimmung zur Datenübermittlung nach § 10 Abs. 2a EStG. Die
SteuerID-Nr. kann von der R+V BKK bei den Finanzbehörden angefordert werden.)
Rentenversicherungsnr.:
Falls keine Rentenversicherungssummer vorliegt, bitte angeben:
Geburtsname:
Geburstort:
Staatsangehörigkeit:
Sozialversicherungsausweis bestellen:
Ja (ich habe noch keinen)
Nein (bereits vorhanden)
Ich bin Arbeitnehmer/in
Arbeitgeber ist mit mir verwandt/verschwägert bzw. mein/e Lebenspartner/in
Ja
Ich beginne eine Ausbildung ¯ ein FSJ/FÖJ ¯ einen Bundesfreiwilligendienst ab:
Nein
(Nichtzutreffendes bitte streichen)
Arbeitgeber:
Straße/Hausnummer:
PLZ/Ort:
Tel.:
Fax.:
,FKELQKDXSWEHUXÀLFKVHOEVWVWlQGLJDOV
Einzelunternehmer/in:
Mitunternehmer/in einer Gesellschaft
(Name und Rechtsform, z.B. GmbH, OHG)
Ich bin freiwillig versichert als
Ich beziehe Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung/habe Rente beantragt seit/ab dem:
Ich erhalte Versorgungsbezüge (z. B. Betriebsrente, Pension).
Ich beziehe Leistungen von der Agentur für Arbeit seit dem:
ALG I
Ich bin Student/in an einer Fach-/Hochschule (Bitte Bescheinigung beifügen).
Ich bin Künstler/Publizist (Bitte Bescheid der Künstlersozialkasse beifügen).
ALG II
Ich war in den letzten 18 Monaten versichert bei
Krankenkasse u. Sitz:
Versicherungsbeginn:
Versicherungsende:
SÀLFKWYHUVLFKHUWIUHLZLOOLJYHUVLFKHUW
WICHTIG: Kündigungsbestätigung bitte
familienversichert
beilegen (entfällt bei bisheriger Familienversicherung oder bei bisheriger privater
privat versichert, als
Krankenversicherung).
Beamter
Selbstständiger (Bitte Gewerbeanmeldung beifügen)
Sonstiges:
Ich war im Ausland versichert (Bitte Nachweise über den Krankenversicherungsschutz beifügen).
Mein/e Ehegatte / in u./o. meine Kinder sollen
bei der R+V Betriebskrankenkasse familienversichert werden:
Nein
Ja
Ich bin damit einverstanden, dass die R+V BKK die erforderlichen Versichertendaten zur Leistungserbringung im Rahmen
der Auslandsreise-Krankenversicherung an die R+V Krankenversicherung AG weiterleitet. Sofern ich bei der R+V Krankenversicherung AG eine private Zusatzversicherung abgeschlossen habe, bin ich auch damit einverstanden, dass die R+V BKK die
erforderlichen Versichertendaten zum Zwecke der Kostenerstattung an die R+V Krankenversicherung AG weiterleitet. Mein
vorstehendes Einverständnis gilt auf Widerruf und kann jederzeit durch mich oder einen schriftlich Bevollmächtigten unter
Wahrung der Schriftform widerrufen werden.
Ort/Datum
Unterschrift
Die Angaben sind zur rechtmäßigen Erfüllung der Aufgaben der Krankenkasse erforderlich. Sie werden aufgrund der Vorschriften des Sozialgesetzbuches erhoben und auf Datenträger gespeichert. Ihre Angaben werden vertraulich behandelt und unterliegen dem Datenschutz. Grundsätzlich beginnt
PLWGHU0LWJOLHGVFKDIWLQGHU%HWULHEVNUDQNHQNDVVHDXFKGHU9HUVLFKHUXQJVVFKXW]LQGHUJHVHW]OLFKHQ3ÀHJHYHUVLFKHUXQJ
08 562 10 2023 001 0 01.16
Vorname Name des Mitglieds
KV-Nummer
Fragebogen für die Aufnahme in die Familienversicherung
Allgemeine Angaben des Mitglieds
›
Ich bin/war bisher
im Rahmen einer eigenen Mitgliedschaft
versichert bei
im Rahmen einer Familienversicherung
Name der Krankenkasse
nicht gesetzlich krankenversichert
›
›
›
›
›
Familienstand:
ledig
verheiratet
getrennt lebend
geschieden seit
Eingetragene Lebenspartnerschaft nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz – LPartG
(in diesem Fall sind die Angaben unter der Rubrik „Ehegatte“ zu machen)
Anlass für die Aufnahme in die Familienversicherung:
Beginn meiner Mitgliedschaft
Geburt des Kindes
Heirat
Beendigung der vorherigen eigenen Mitgliedschaft des Angehörigen
verwitwet seit
Sonstiges:
Beginn der Familienversicherung:
Bei Rückfragen bin ich tagsüber unter der Telefon-Nr.:
zu erreichen (freiwillige Angabe).
Meine E-Mail-Adresse lautet:
(frewillige Angabe).
Angaben zu Familienangehörigen
GANZ WICHTIG: Nachfolgende Daten sind grundsätzlich nur für solche Angehörigen erforderlich, die bei uns familienversichert werden sollen.
Abweichend hiervon benötigen wir einzelne Angaben zu Ihrem Ehegatten / Lebenspartner auch dann, wenn bei uns ausschließlich die
Familienversicherung für Ihre Kinder durchgeführt werden soll. In diesem Fall sind neben den allgemeinen Angaben die Informationen zur
Versicherung des Ehegatten / Lebenspartners und – sofern der Ehegatte / Lebenspartner nicht gesetzlich versichert und mit den Kindern verwandt
ist – zu seinem Einkommen notwendig; hierbei sind die Einnahmen zwingend durch Einkommensnachweise zu belegen und Zuschläge, die mit
Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, bei den Angaben zu den Einkünften unberücksichtigt zu lassen.
Bitte beachten Sie, dass eine gleichzeitige Durchführung der Familienversicherung bei unterschiedlichen Krankenkassen rechtlich
unzulässig ist. Stellen Sie deshalb bitte mit Ihren Angaben sicher, dass eine doppelte Familienversicherung ausgeschlossen ist.
Allgemeine Angaben zu Familienangehörigen
Ehegatte
Kind
Kind
Kind
Name*
* Fügen Sie bitte eine Heiratsurkunde bzw. einen Abstammungsnachweis bei, wenn Ihr Ehegatte / Lebenspartner bzw. Ihre Kinder einen anderen Namen haben
und Sie diese Unterlagen nicht schon vorgelegt haben.
Vorname
Geschlecht
(m = männlich, w = weiblich, x = unbestimmt)
(m)
(w)
(x)
(m)
(w)
(x)
(m)
(w)
(x)
(m)
(w)
Geburtsdatum
ggf. vom Mitglied abweichende Anschrift
Verwandtschaftverhältnis des Mitglieds
zum Kind (* Die Bezeichnung „leibliches Kind“
ist auch bei Adoption zu verwenden)
Ist der Ehegatte mit dem Kind verwandt?
(Bitte nur beim fehlenden Verwandtschaftsverhältnis
ankreuzen)
08 562 10 2023 001 0 01.16
leibliches Kind*
Stiefkind
Enkel
3ÀHJHNLQG
leibliches Kind*
Stiefkind
Enkel
3ÀHJHNLQG
leibliches Kind*
Stiefkind
Enkel
3ÀHJHNLQG
(nein)
(nein)
(nein)
(x)
Angaben zur letzten bisherigen oder zur weiter bestehenden Versicherung der Familienangehörigen
Ehegatte
Kind
Kind
Kind
Die bisherige Versicherung endete am:
bestand bei: (Name der Krankenkasse)
Art der bisherigen Versicherung:
Mitgliedschaft
Familienversicherung
nicht gesetzlich
Mitgliedschaft
Familienversicherung
nicht gesetzlich
Mitgliedschaft
Familienversicherung
nicht gesetzlich
Mitgliedschaft
Familienversicherung
nicht gesetzlich
Sofern zuletzt eine Familienversicherung
bestand, Name und Vorname der Person,
aus deren Mitgliedschaft die Familienversicherung abgeleitet wurde
(Name)
(Name)
(Name)
(Name)
(Vorname)
(Vorname)
(Vorname)
(Vorname)
Ehegatte
Kind
Kind
Kind
Ja
Ja
Ja
Ja
Die bisherige Versicherung besteht
weiter bei:
(Name der Krankenkasse / Krankenversicherung
Sonstige Angaben zu Familienangehörigen
Selbstständige Tätigkeit liegt vor
Gewinn aus selbstständiger Tätigkeit
(monatlich) Bitte Kopie des aktuellen
Einkommensteuerbescheides beifügen.
EUR
EUR
EUR
EUR
Bruttoarbeitsentgelt aus geringfügiger
Beschäftigung (monatlich)
EUR
EUR
EUR
EUR
Gesetzliche Rente, Versorgungsbezüge,
Betriebsrente, ausländische Rente,
sonstige Renten (monatlicher Zahlbetrag)
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
Sonstige regelmäßige monatliche Einkünfte im Sinne des Einkommensteuerrechts (z. B. Bruttoarbeitsentgelt aus mehr als
geringfügiger Beschäftigung, Einkünfte aus
Vermietung und Verpachtung, Einkünfte aus
Kapitalvermögen)
(Art der Einkünfte)
(Art der Einkünfte)
(Art der Einkünfte)
(Art der Einkünfte)
Schulbesuch / Studium (Bitte bei Kindern ab
23 Jahren Schul- oder Studienbescheinigung
beifügen)
vom
vom
vom
bis
bis
bis
Wehrdienst oder gesetzlicher geregelter
Freiwilligendienst (Bitte Dienstzeitbescheinigung beifügen)
vom
vom
vom
bis
bis
bis
Angaben zur Vergabe einer Krankenversichertennummer für familienversicherte Angehörige
Ehegatte
Kind
Kind
Kind
Eigene Rentenversicherungsnummer
(RV-Nr.)
Die folgenden Angaben werden nur dann benötigt, wenn noch keine Rentenversicherungsnummer vergeben wurde.
Geburtsname
Geburtsort
Geburtsland
Staatsangehörigkeit
Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben. Über Änderungen werde ich Sie umgehend informieren. Das gilt insbesondere, wenn sich das Einkommen meiner
o. a. Angehörigen verändert (z. B. neuer Einkommensteuerbescheid bei selbstständiger Tätigkeit) oder diese Mitglied einer (anderen) Krankenkasse werden.
Ort, Datum
Unterschrift des Mitglieds
Mit der Unterschrift erkläre ich, die Zustimmung der Familienangehörigen
zur Abgabe der erforderlichen Daten erhalten zu haben.
ggf. Unterschrift der Familienangehörigen
Bei getrennt lebenden Familienangehörigen reicht die Unterschrift
des Familienangehörigen aus.
Datenschutzhinweis (§ 67a Abs. 3 SGB X): Damit wir die Familienversicherung beurteilen können, ist Ihr Mitwirken nach §§ 10 Abs. 6, 289 SGB V erforderlich. Die Daten sind
für die Feststellung des Versicherungsverhältnisses (§§ 10, 284 SGB V, § 7 KVLG 1989, § 25 SGB XI) zu erheben. Freiwillige Angaben zu Kontaktdaten werden ausschließlich
für Rückfragen zu Ihrem Versicherungsverhältnis verwendet.
08 562 10 2023 001 0 01.16
Kooperation
R+V Betriebskrankenkasse und R+V-Krankenversicherung AG
R+V Krankenversicherung AG . Raiffeisenplatz 1 . 65189 Wiesbaden . Bundesrepublik Deutschland
Interne statistische Daten
externe Mitarbeiter-Nr./Bankmitarbeiter
Fremdagentur
BG
AKT-KZ:
Prod
BVB
x x
zusätzl. MA
zusätzl. MA
Stellen-Nr.
Stellen-Nr.
x x
Bemerkungen
Angaben des Antragstellers (Versicherungsnehmer)
FD-Nr.
Versicherungsschein-Nr.
Agentur-Nr.
BG
Nationalität
Lnd.-KZ
Name, Vorname, Titel
Telefon*
Straße, Hausnummer**
Postleitzahl**
Geburtsdatum
Ort**
Grp.-S.-Vertr.-Nr.
**Erstwohnsitz laut Melderegister
*Freiwillige Angabe gem. Bundesdatenschutzgesetz
Angaben zu den zu versichernden Personen / Versicherungsumfang
Ich beantrage mit Versicherungsbeginn:
01
den Abschluss eines Krankenversicherungsvertrags für die nachstehend aufgeführten
Personen bei der R+V Krankenversicherung AG. Versicherungsdauer/-jahr: Siehe Rückseite I. Wesentliche Hinweise Nr. 2.
Person 1
Vorname ggf. abweichender
Zuname
Person 2
w
Geburtsdatum und Geschlecht
Person 3
w
m
m
w
m
ausgeübter Beruf bzw. Tätigkeit
Bitte tragen Sie bei den von Ihnen gewünschten Tarifen den Monatsbeitrag der zu versichernden Personen ein:
Monatsbeitrag/EUR
Monatsbeitrag/EUR
Monatsbeitrag/EUR
Tarifname
Krankenhaus
Klinik classic (K3U)
Klinik comfort (K2U)
Klinik premium (K1U)
Sehhilfen, Vorsorgeuntersuchungen, ambulante Behandlungen und Naturheilverfahren
Blick + Check classic (BC3U)
Blick + Check comfort (BC2U)
Blick + Check premium (BC1U)
Kostenerstattung ambulant (AG(U))
NaturMedizin (N1U)
Zähne
Zahn classic (Z3U)
Zahn comfort (Z2U)
Zahn premium (Z1U)
ZahnVorsorge (ZV)
Produktbündel mit Beitragsvorteil
Classic plus (P3U)
Comfort plus (P2U)
Premium plus (P1U)
Mitglieder classic (M3U)
Mitglieder comfort (M2U)
Mitglieder premium (M1U)
Tagegelder
Krankentagegeld (TA6U)
Tagessatz
Tagessatz
Tagessatz
15 EUR
15 EUR
15 EUR
Krankenhaustagegeld (10U)
Summe Monatsbeitrag/EUR
Summe Monatsbeitrag/EUR
Summe Monatsbeitrag/EUR
Gesamtmonatsbeitrag
in Euro
Besteht oder bestand in den letzten 3 Jahren eine Kranken- oder Pflegeversicherung bei der R+V Krankenversicherung AG?
ja
nein
Wenn ja, bitte Versicherungsnummer angeben:
08 562 10 2023 001 0 01.16
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Blatt 1 - ORIGINAL • Blatt 2 - DURCHSCHRIFT FÜR VERMITTLER • Blatt 3 - DURCHSCHRIFT FÜR VERSICHERUNGSNEHMER
Hinweis auf die Rechtsfolgen der Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht
Bestandteil des Antrags sind einige Fragen an die zu versichernde Person. Versicherungsnehmer und zu versichernde Person sind für die korrekte Beantwortung verantwortlich. Die Antworten
sind Grundlage für die weitere Bearbeitung des Antrags und werden Bestandteil des Versicherungsvertrags.
Wichtig für uns ist die Angabe aller Ihnen bekannten Gefahrumstände, die unsere Entscheidung beeinflussen können, den Vertrag mit dem gewünschten Inhalt abzuschließen. Anzugeben
sind auch Umstände, die möglicherweise für Sie keine oder nur geringe Bedeutung haben.
Bitte lesen Sie die Fragen sorgfältig und beantworten Sie diese wahrheitsgemäß und vollständig. Dazu sind Sie verpflichtet (vorvertragliche Anzeigepflicht).
Eine Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht berechtigt uns, vom Vertrag zurückzutreten. Ein Rücktrittsrecht besteht nicht, wenn Sie die Anzeigepflicht weder vorsätzlich noch grob
fahrlässig verletzt haben. Ist die Anzeigepflichtverletzung dennoch von Ihnen zu vertreten, können wir den Vertrag mit einer Frist von einem Monat kündigen, es sei denn, es handelt sich um
eine Krankheitskostenversicherung, die die Pflicht zur Versicherung nach § 193 Abs. 3 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) erfüllt.
Rücktritt und Kündigung kommen nicht in Betracht, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände geschlossen hätten, wenn auch zu anderen Bedingungen. Wir
können verlangen, dass die anderen Bedingungen rückwirkend Bestandteil des Vertrags werden.
Treten wir nach dem Eintritt des Versicherungsfalls zurück, sind wir zur Leistung nur verpflichtet, wenn die Verletzung der Anzeigepflicht weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalls, noch für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht ursächlich ist. Wurde die Anzeigepflicht arglistig verletzt, besteht keine Leistungspflicht.
Bei arglistiger Täuschung über einen anzeigepflichtigen Umstand können wir den Versicherungsvertrag auch anfechten.
Sämtliche oben genannten Rechte können wir nicht geltend machen, wenn wir den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit Ihrer Anzeige kannten.
Die Beiträge stehen uns zu bis zur Wirksamkeit unserer Rücktritts-, Anfechtungs- oder Kündigungserklärung.
Bevor Sie unterschreiben, kontrollieren Sie bitte nochmals, ob alle Fragen vollständig und korrekt beantwortet sind, insbesondere wenn Ihnen eine andere Person beim Ausfüllen des Antrags
geholfen hat.
Gesundheitsangaben
Wir machen einen Vertragsschluss nicht von der Durchführung genetischer Untersuchungen oder Analysen (prädiktive Gentests, die zur Ermittlung von Veranlagungen für Krankheiten dienen) oder
der Überlassung entsprechender Daten abhängig. Bitte senden Sie uns keine Ergebnisse oder Daten genetischer Untersuchungen oder Analysen zu.
Sie müssen uns jedoch, ungeachtet der angewandten Untersuchungsmethode, bereits bestehende Erkrankungen Beschwerden, Allergien, Unfallfolgen und Fehlbildungen mitteilen.
Bitte beachten Sie, dass die Gesundheitsfragen für die Tarife Klinik comfort (K2U), Klinik premium (K1U), Kostenerstattung ambulant (AG(U)),NaturMedizin (N1U) und Krankenhaustagegeld
(Tarif 10U) beantwortet werden müssen. Sofern ausschließlich Krankentagegeld (Tarif TA6U/15 EUR) beantragt wird, sind nur die Gesundheitsfragen 5 und 8 zu beantworten.
Falls der Antragsteller Angaben dem Vermittler gegenüber nicht machen möchte, so kann er dies
innerhalb einer Woche ab Antragstellung unmittelbar dem Vorstand gegenüber in schriftlicher
Form nachholen.
Weitere Angaben werde ich innerhalb einer Woche schriftlich dem Vorstand der
R+V Krankenversicherung AG übersenden.
Person 1
ja
Bitte geben Sie Körpergröße und Gewicht an:
nein
ja
kg
cm
1. Haben in den letzten 10 Jahren stationäre Aufenthalte in einem Krankenhaus, Sanatorium oder
einer Heilstätte/Kuranstalt stattgefunden oder sind solche beabsichtigt oder angeraten?
2. Wurden in den letzten 10 Jahren Operationen (auch ambulante) durchgeführt oder sind
solche beabsichtigt oder angeraten?
3. Haben in den letzten 10 Jahren ambulante psychiatrische, psychosomatische oder psychotherapeutische Beratungen, Untersuchungen oder Behandlungen stattgefunden?
Person 2
Person 3
nein
ja
kg
cm
nein
cm
kg
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
7. Besteht eine Fruchtbarkeitsstörung oder Sterilität?
ja
nein
ja
nein
ja
nein
8. Sind ambulante Beratungen, Untersuchungen oder Behandlungen beabsichtigt oder angeraten?
ja
nein
ja
nein
ja
nein
9. Werden von Ihnen wiederholt oder regelmäßig Medikamente eingenommen oder
angewendet?
4. Haben in den letzten 10 Jahren Beratungen, Untersuchungen oder Behandlungen wegen
Alkohol-, Medikamenten- oder Drogenmissbrauch bzw. -abhängigkeit stattgefunden?
5. Sind Sie in den letzten 3 Jahren beraten, untersucht oder behandelt worden und/oder
bestanden bzw. bestehen Beschwerden, Krankheiten, Allergien, Unfallfolgen, Fehlbildungen?
6. Waren Sie in den letzten 3 Jahren länger als 2 Wochen zusammenhängend arbeitsunfähig
bzw. besteht zurzeit eine Arbeitsunfähigkeit?
ja
nein
ja
nein
ja
nein
10. Liegt eine Minderung der Erwerbsfähigkeit, eine Wehrdienstbeschädigung, ein Versorgungsleiden oder eine sonstige Beeinträchtigung der körperlichen bzw. geistigen Leistungsfähigkeit
vor? (Wenn ja, bitte entsprechenden Nachweis – Anerkennungs- oder Versorgungsbescheid –
beifügen).
ja
nein
ja
nein
ja
nein
11. Wurde jemals eine HIV-Infektion festgestellt (z. B. durch einen AIDS-Test) oder steht noch
ein Testergebnis aus?
ja
nein
ja
nein
ja
nein
Sofern Tarif AGU beantragt wird:
12. Für Personen ab 16 Jahren:
Wie viele Zähne – außer Weisheitszähne – fehlen und sind nocht nicht ersetzt?
13. Befinden Sie sich in zahnärztlicher oder kieferorthopädischer Behandlung oder ist eine solche
beabsichtigt oder angeraten? Sofern vorhanden, bitte Heil- und Kostenplan bzw. Behandlungsplan beifügen
Anzahl
ja
Anzahl
nein
ja
nein
Anzahl
ja
nein
Vom Versicherungsschutz ausgeschlossen sind Leistungen im Zusammenhang mit einer bestehenden bekannten Schwangerschaft einschließlich Komplikationen, Früh-, Fehlgeburt,
Schwangerschaftsabbruch und jeweilige Folgen.
Hinweis zu den Tarifen mit Leistungen für Zahnersatz und Kieferorthopädie:
Unter den Versicherungsschutz fallen nur Leistungen für dauerhaft ersetzte Zähne und bei Vertragsabschluss vorhandene natürliche Zähne sowie Zahnersatzmaßnahmen bzw. kieferorthopädische Behandlungen, die bei Vertragsabschluss weder begonnen noch angeraten bzw. geplant waren. Versichert sind auch Zähne, die noch nicht durchgebrochen sind oder wegen des
natürlichen Zahnwechsels bei Kindern fehlen.
Ergänzende Angaben zu den mit „ja“ beantworteten Gesundheitsfragen
Zu
zu
Einzelheiten: z. B. Diagnosen, Beschwerden,
Pers. Frage Medikamente, zahnärztliche Maßnahmen etc.
Ambulante
Behandlungen
von – bis
Stationäre
Behandlungen
von – bis
Behandlung
abgeschlossen?
ja, seit
Name und Anschrift der behandelnden Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker, Krankenhäuser usw.
nein
Reicht dieser Platz nicht aus, so sind weitere Angaben auf einem Beiblatt zu machen.
Beiblatt: ja
nein
Welcher Arzt kann über Ihre Gesundheitsverhältnisse am besten Auskunft geben? (Bitte Name und Anschrift angeben).
zu
Pers.:
zu
Pers.:
zu
Pers.:
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Unterschriften/Einwilligungserklärungen
Für alle zu versichernden Personen bestätigen Sie mit der Unterschrift deren Mitgliedschaft in einer deutschen gesetzlichen Krankenkasse. Sie können die Vertragserklärung innerhalb
von 14 Tagen nach Zugang des Versicherungsscheins und der Widerrufsbelehrung, die über das Widerrufsrecht und die Folgen seiner Ausübung informiert, widerrufen. Sie stimmen zu,
dass der Versicherungsschutz zu Ihrem Vertrag bereits vor Ende der Widerrufsfrist beginnt, sofern der Versicherungsbeginn vor dem Ende dieser Frist liegt.
Bevor Sie den Antrag unterschreiben, lesen Sie bitte die Rückseite. Diese enthält Einwilligungen in die Erhebung und den Umgang mit Gesundheitsdaten sowie anderer nach § 203 Strafgesetzbuch geschützter Daten und Schweigepflichtentbindungserklärungen zur
- Erhebung, Speicherung und Nutzung dieser Daten durch die R+V Krankenversicherung AG (im Folgenden „R+V“) - unter 1. und 2.,
- Weitergabe dieser Daten an Stellen außerhalb der R+V - unter 2. und 3.,
- Speicherung und Verwendung dieser Daten, wenn der Vertrag nicht zustande kommt - unter 4.
und weitere Einwilligungen nach dem Bundesdatenschutzgesetz mit dem Hinweis auf das Widerspruchsrecht gegen Werbung, Markt- oder Meinungsforschung.
Diese Erklärungen sind wichtiger Bestandteil Ihres Vertrags. Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie, dass Sie diese Erklärungen zur Kenntnis genommen haben und erteilen Ihre Einwilligungen. Sollten Sie die Einwilligungen zu 1. bis 3. nicht abgeben, ist der Abschluss des Vertrags nicht möglich.
Nach der Unterzeichnung des Antrages erhalten Sie sofort eine Durchschrift.
Ich als Vermittler bestätige mit meiner Unterschrift, dass außer den hier gemachten Angaben mir gegenüber weder mündlich noch schriftlich weitere Erklärungen abgegeben wurden.
Ort, Datum
Unterschrift (Vor- u. Zuname) des Antragstellers (Versicherungsnehmer)
und/oder gesetzliche Vertreter
Soweit nicht mit dem Antragsteller identisch:
Unterschrift (Vor- und Zuname) der 1. zu versichernden
Person ab 16 Jahre und/oder gesetzliche Vertreter
Unterschrift (Vor- und Zuname) der 2. zu versichernden
Person ab 16 Jahre und/oder gesetzliche Vertreter
Unterschrift des Vermittlers
Unterschrift (Vor- und Zuname) der 3. zu versichernden
Person ab 16 Jahre und/oder gesetzliche Vertreter
SEPA-Lastschriftmandat
Im Zuge des einheitlichen Euro-Zahlungsverkehrs (SEPA) gibt es für jeden Zahlungsempfänger eine Gläubiger-Identifikationsnummer.
Die der R+V Krankenversicherung AG lautet: DE1500800000136566
Die Mandatsreferenznummer teilen wir Ihnen mit der ersten Abbuchung mit, damit ist eine eindeutige Identifizierung des (SEPA-)Lastschriftmandats gegeben.
IBAN
Der Kontoinhaber ist der Versicherungsnehmer.
Zahlungsweise: monatlich
Der Kontoinhaber ist nicht der Versicherungsnehmer.
Adresse des Kontoinhabers: nur erforderlich, wenn dieser vom Versicherungsnehmer abweicht
Anrede 1 Herr 2 Frau 4 Firma
Name, Vorname
Zusatz, Zustellvermerk, Namensergänzung
Straße, Hausnummer
Länder-Kennz.
Postleitzahl
Ort
Postfach
Ich ermächtige Sie, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von Ihnen auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Spätestens fünf Tage vor der SEPA-Lastschrift informiert der Zahlungsempfänger über Abbuchungstermin und Betrag.
Datum
Ort
Unterschrift des Kontoinhabers
Empfangsbestätigung/Zustimmungserklärung
Der Versicherungsnehmer bestätigt, zusammen mit einer Durchschrift des Versicherungsantrags folgende Unterlagen vor Antragstellung erhalten zu haben:
– Produktinformationsblatt, Bedingungen der R+V Krankenversicherung AG, Informationen nach § 1 der Verordnung über Informationspflichten bei Versicherungsverträgen,
Informationsblatt der Aufsichtsbehörde (BaFin).
Bedingungsheft - Version PKX
CD-Rom-Version CRV
Ort, Datum
Bedingungsheft – Version PKX
als PDF per E-Mail
Unterschrift des Antragstellers (Versicherungsnehmer), bei Minderjährigen: Unterschrift des gesetzlichen Vertreters (beide Elternteile od. Vormund)
oder alternativ: Zustimmungserklärung
Der Versicherungsnehmer erklärt sich damit einverstanden, dass er
– die dem Versicherungsvertrag zugrunde liegenden Versicherungsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen und
– die Verbraucherinformationen aufgrund der nach § 7 Abs. 2 VVG erlassenen Rechtsverordnung
in Textform erst mit dem Versicherungsschein erhält.
Der Vermittler hat mich auf Folgendes hingewiesen: Mit meiner Unterschrift entbinde ich R+V von ihrer Pflicht, mir diese Dokumente rechtzeitig vor Abgabe meiner Vertragserklärung zu übermitteln.
Darauf verzichte ich mit Abgabe dieser Erklärung.
Ort, Datum
Unterschrift des Antragstellers (Versicherungsnehmer), bei Minderjährigen: Unterschrift des gesetzlichen Vertreters (beide Elternteile od. Vormund)
Beratungsprotokoll
Gesprächsteilnehmer (vom Vermittler auszufüllen):
Ihr Versicherungswunsch/Grund der Beratung:
Krankenzusatzversicherung
Sonstiges
Beratungsinhalte:
Versorgungslücken KV
Leistungen GKV/PKV
Sonstiges
Empfehlung des Vermittlers: für die im Antrag aufgeführten Personen
Gründe für den erteilten Rat:
Klinik classic
Blick + Check classic
Zahn classic
Classic plus
Zahnersatzleistungen in Höhe von
Klinik comfort
Blick + Check comfort
Zahn comfort
Comfort plus
Leistungen für Sehhilfe
Klinik premium
Blick + Check premium
Zahn premium
Premium plus
Leistungen im Krankenhaus
Kostenerstattung ambulant
ZahnVorsorge
TA 6U/15 EUR
Produktbündel mit Beitragsvorteil
Tarif 10U
Tagegeld bei vollständiger Arbeitsunfähigkeit
NaturMedizin
%
Vorsorge
Zahnvorsorge
Naturheilverfahren
Tagegeld bei Krankenhausaufenthalt
Abweichender Kundenwunsch:
Im Übrigen gelten die Angaben im Antrag.
Empfangsbestätigung:
Ich habe/Wir haben eine Ausfertigung des Beratungsprotokolls erhalten.
Ort, Datum
08 562 10 2023 001 0 01.16
Unterschrift des Antragstellers
Unterschrift Vermittler
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I. Wesentliche Hinweise
1. Aufgabe einer bestehenden Versicherung
Die Aufgabe einer bestehenden Versicherung zum Zwecke des Abschlusses einer Versicherung bei einem anderen Unternehmen der privaten Krankenversicherung ist im Allgemeinen für beide Unternehmen unerwünscht und für den Versicherungsnehmer unzweckmäßig.
2. Versicherungsdauer/-jahr
Der Vertrag wird pro Person und Tarif in der Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung sowie in Tarif ZV für die Dauer von zwei Versicherungsjahren geschlossen und in der Krankentagegeldversicherung für die Dauer von einem Versicherungsjahr.
Er verlängert sich stillschweigend um jeweils ein Jahr, sofern er nicht bedingungsgemäß gekündigt wird. Als Versicherungsjahr gilt das Kalenderjahr. Das
1. Versicherungsjahr des jeweiligen Tarifs rechnet vom Versicherungsbeginn und endet am 31. Dezember des betreffenden Kalenderjahres.
3. Zustandekommen des Vertrages
Der Versicherungsvertrag kommt erst zustande, wenn die schriftliche Annahmeerklärung des Versicherers oder der Versicherungsschein zugegangen ist
und der Antragsteller von seinem Widerrufsrecht keinen Gebrauch gemacht hat.
4. Wartezeiten
Es gelten die bedingungsgemäßen Wartezeiten.
II. Vertragsgrundlagen
1. Versicherungsbedingungen
Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen der beantragten Tarife, soweit diese Bestandteil des Versicherungsvertrags sind.
2. Versicherungsschutz nach Tarif TA6U/15,- EUR:
Aus Tarif TA6U erhalten Sie Leistungen nach einer Karenzzeit von 6 Wochen, d. h. als Arbeitnehmer können Sie diesen Tarif nur vereinbaren, wenn Sie
eine Entgeltfortzahlung von 6 Wochen erhalten
III. Einwilligung nach dem Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) und Schweigepflichtentbindung
Der Text der Einwilligungs-/Schweigepflichtentbindungserklärung wurde im Frühjahr 2011 mit den Datenschutzbehörden inhaltlich abgestimmt.
Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes sowie anderer Datenschutzvorschriften enthalten keine ausreichenden Rechtsgrundlagen für die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung von Gesundheitsdaten durch Versicherungen. Um die Gesundheitsdaten für
diesen Antrag und den Vertrag erheben und verwenden zu dürfen, benötigen wir, die R+V Krankenversicherung AG (im folgenden R+V), Ihre datenschutzrechtlichen Einwilligungen. Darüber hinaus benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung, um Ihre Gesundheitsdaten bei schweigepflichtigen Stellen, wie
z. B. Ärzten, erheben zu dürfen.
Als Unternehmen der Krankenversicherung benötigt die R+V Ihre Schweigepflichtentbindung ferner, um Ihre Gesundheitsdaten oder weitere nach § 203
Strafgesetzbuch (StGB) geschützte Daten, wie z. B. die Tatsache, dass ein Vertrag mit Ihnen besteht, an andere Stellen, z. B. Dienstleister für die telefonische Kundenbetreuung, die zentrale Datensammlung, das Forderungs- oder das Beschwerdemanagement weiterleiten zu dürfen.
Die folgenden Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärungen sind für die Antragsprüfung sowie die Begründung, Durchführung oder Beendigung Ihres Versicherungsvertrags in der R+V unentbehrlich. Sollten Sie diese nicht abgeben, ist der Abschluss des Vertrags nicht möglich.
Die Erklärungen betreffen den Umgang mit Ihren Gesundheitsdaten und sonstigen nach § 203 StGB geschützten Daten
- durch die R+V selbst (unter 1. und 2.),
- bei der Weitergabe an Stellen außerhalb der R+V (unter 2. und 3) und
- wenn der Vertrag nicht zustande kommt (unter 4.).
Die Erklärungen gelten auch für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie z. B. Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Einwilligung nicht
erkennen und daher keine eigenen Erklärungen abgeben können.
1. Erhebung, Speicherung und Nutzung der mitgeteilten Gesundheitsdaten durch die R+V
Ich willige ein, dass die R+V die von mir in diesem Antrag und künftig mitgeteilten Gesundheitsdaten erhebt, speichert und nutzt, soweit dies
zur Antragsprüfung sowie zur Begründung, Durchführung oder Beendigung dieses Versicherungsvertrags erforderlich ist.
2. Abfrage von Gesundheitsdaten bei Dritten
Erklärung für den Todesfall der zu versichernden Person
Zur Prüfung der Leistungspflicht kann es nach dem Tod einer versicherten Person erforderlich sein, gesundheitliche Angaben zu prüfen. Die R+V benötigt
für die Abfrage von Informationen über die gesundheitlichen Verhältnisse die Einwilligung einschließlich einer Schweigepflichtentbindung für sich sowie
für Stellen, die über die Gesundheitsdaten verfügen.
Für den Fall des Todes willige ich ein, dass die R+V – soweit es für die Prüfung der Leistungspflicht erforderlich ist – meine Gesundheitsdaten
bei Ärzten, Pflegepersonen sowie bei Bediensteten von Krankenhäusern, sonstigen Krankenanstalten, Pflegeheimen, Personenversicherern,
gesetzlichen Krankenkassen, Berufsgenossenschaften und Behörden erhebt und für diese Zwecke verwendet.
Ich befreie die genannten Personen und Mitarbeiter der genannten Einrichtungen von ihrer Schweigepflicht, soweit ihre zulässigerweise gespeicherten Gesundheitsdaten aus Untersuchungen, Beratungen, Behandlungen sowie Versicherungsanträgen und –verträgen aus einem Zeitraum von bis zu zehn Jahren vor Antragstellung an die R+V übermittelt werden.
Die zu versichernde Person ist darüber hinaus damit einverstanden, dass in diesem Zusammenhang – soweit erforderlich – ihre Gesundheitsdaten durch die R+V an diese Stellen weitergegeben werden und befreit auch insoweit die für die R+V tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht.
Soweit sich die vorstehende Erklärung auf Angaben der zu versichernden Person bei Antragstellung bezieht, gilt sie für einen Zeitraum von
drei Jahren nach Vertragsschluss. Ergeben sich nach Vertragsschluss für die R+V konkrete Anhaltspunkte dafür, dass bei der Antragstellung
vorsätzlich unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst wurde, gelten die Erklärungen
bis zu zehn Jahre nach Vertragsschluss.
3. Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten und weiterer nach § 203 StGB geschützter Daten an Stellen außerhalb der R+V
Die R+V verpflichtet die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften über den Datenschutz und die Datensicherheit.
3.1. Datenweitergabe zur medizinischen Begutachtung
Für die Beurteilung der zu versichernden Risiken und zur Prüfung der Leistungspflicht kann es notwendig sein, medizinische Gutachter einzuschalten.
Die R+V benötigt Ihre Einwilligung und Schweigepflichtentbindung, wenn in diesem Zusammenhang Ihre Gesundheitsdaten und weitere nach § 203 StGB
geschützte Daten übermittelt werden. Sie werden über die jeweilige Datenübermittlung unterrichtet.
Ich willige ein, dass die R+V meine Gesundheitsdaten an medizinische Gutachter übermittelt, soweit dies im Rahmen der Risikoprüfung oder
der Prüfung der Leistungspflicht erforderlich ist und meine Gesundheitsdaten dort zweckentsprechend verwendet und die Ergebnisse an die
R+V zurück übermittelt werden. Im Hinblick auf meine Gesundheitsdaten und weitere nach § 203 StGB geschützte Daten entbinde ich die für
die R+V tätigen Personen und die Gutachter von ihrer Schweigepflicht.
3.2. Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen)
Die R+V führt bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel die telefonische Kundenbetreuung, die zentrale Datensammlung, das Forderungsmanagement oder
das Beschwerdemanagement, bei denen es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer Gesundheitsdaten kommen kann, nicht selbst durch,
sondern überträgt die Erledigung einer anderen Gesellschaft der R+V Versicherungsgruppe oder einer anderen Stelle. Werden hierbei nach § 203 StGB
geschützte Daten weitergegeben, benötigt die R+V Ihre Schweigepflichtentbindung für sich und soweit erforderlich für die anderen Stellen.
Die R+V führt eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß Gesundheitsdaten für die R+V erheben, verarbeiten oder nutzen unter Angabe der übertragenen Aufgaben.
Die zurzeit gültige Liste ist als Anlage der Einwilligungserklärung angefügt. Sie finden sie in der nachfolgenden Anlage. Eine aktuelle Liste kann bei der
R+V Krankenversicherung AG, PK, 65181 Wiesbaden oder unter www.bdsg.ruv.de angefordert werden. Für die Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten an
und die Verwendung durch die in der Liste genannten Stellen benötigt die R+V Ihre Einwilligung.
08 562 10 2023 001 0 01.16
Seite 4 von 5
Ich willige ein, dass die R+V meine Gesundheitsdaten an die in der oben erwähnten Liste genannten Stellen übermittelt und dass die Gesundheitsdaten dort für die angeführten Zwecke im gleichen Umfang erhoben, verarbeitet und genutzt werden, wie die R+V dies tun dürfte. Soweit
erforderlich, entbinde ich die Mitarbeiter der R+V Unternehmensgruppe und sonstiger Stellen im Hinblick auf die Weitergabe von Gesundheitsdaten und anderer nach § 203 StGB geschützter Daten von ihrer Schweigepflicht.
3.3. Datenweitergabe an Ihren selbstständigen Vermittler
Die R+V gibt grundsätzlich keine Angaben zu Ihrer Gesundheit an selbstständige Vermittler weiter. Es kann aber in den folgenden Fällen dazu kommen,
dass Daten, die Rückschlüsse auf Ihre Gesundheit zulassen, oder nach § 203 StGB geschützte Informationen über Ihren Vertrag Versicherungsvermittlern
zur Kenntnis gegeben werden.
Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist, kann der Sie betreuende Vermittler Informationen darüber erhalten, ob und ggf. unter
welchen Voraussetzungen (z. B. Annahme mit Risikozuschlag, Ausschlüsse bestimmter Risiken) Ihr Vertrag angenommen werden kann.
Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde. Dabei erfährt er auch, ob Risikozuschläge oder Ausschlüsse bestimmter Risiken vereinbart wurden.
Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten mit den Informationen über bestehende Risikozuschläge
und Ausschlüsse bestimmter Risiken an den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers vor der Weitergabe
von Daten informiert sowie auf Ihre Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen.
Ich willige ein, dass die R+V meine Gesundheitsdaten und sonstigen nach § 203 StGB geschützten Daten in den oben genannten Fällen - soweit
erforderlich - an den für mich zuständigen selbstständigen Versicherungsvermittler übermittelt und diese dort erhoben, gespeichert und zu Beratungszwecken genutzt werden dürfen.
4. Speicherung und Verwendung von Gesundheitsdaten, wenn der Vertrag nicht zustande kommt
Kommt der Vertrag mit Ihnen nicht zustande, speichert die R+V Ihre im Rahmen der Risikoprüfung erhobenen Gesundheitsdaten für den Fall, dass Sie
erneut Versicherungsschutz beantragen oder um mögliche Anfragen weiterer Versicherungen beantworten zu können.
Ich willige ein, dass die R+V meine Gesundheitsdaten - wenn der Vertrag nicht zustande kommt - für einen Zeitraum von drei Jahren ab dem
Ende des Kalenderjahres der Antragstellung zu den oben genannten Zwecken speichert und nutzt.
Weitere Einwilligungen nach dem Bundesdatenschutzgesetz
1. Ich willige ein, dass die Versicherer der R+V Versicherungsgruppe meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten in gemeinsamen
Datensammlungen führen und entbinde die für R+V tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht.
2. Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar willige ich weiter ein, dass der/die Vermittler meine allgemeinen Antrags-, Vertragsund Leistungsdaten darüber hinaus für die Beratung und Betreuung auch in sonstigen Finanzdienstleistungen nutzen darf/dürfen.
3. Ich kann der Verarbeitung oder Nutzung meiner personenbezogenen Daten für Zwecke der Werbung oder der Markt- oder Meinungsforschung
jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widersprechen.
4. Schließlich erkläre ich, dass mir die Möglichkeit gegeben wurde, von dem beigefügten Merkblatt zur Datenverarbeitung Kenntnis zu nehmen.
5. Ich willige ein, dass der Versicherer zum Zwecke der Vertragsabwicklung Informationen zu meinem bisherigen Zahlungsverhalten und Bonitätsinformationen auf Basis mathematisch-statistischer Verfahren unter Verwendung von Anschriftdaten von der infoscore Consumer Data
GmbH, Rheinstraße 99, 76532 Baden-Baden beziehen und benutzen kann. Die Einwilligung kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen
werden. Außerdem besteht ein Auskunftsrecht bei dem Versicherer zu den über mich gespeicherten Daten, deren Herkunft, Empfänger und
Zweck der Speicherung.
Anlage zu Ziffer 3.2 der Einwilligung nach dem Bundesdatenschutzgesetz und Schweigepflichtentbindung
Stellen
Übertragene Aufgaben
R+V Allgemeine Versicherung AG
IT-Betreuung; Versicherungsvermittlung; Außendienstbetreuung;
Dokumentenmanagement
R+V Lebensversicherung AG
Versicherungsvermittlung; Außendienstbetreuung; Antragsbearbeitung; Risikoprüfung;
Beschwerdemanagement
R+V Service Center GmbH
Telefonischer Kundenservice; Assistance-Leistungen
UMB Unternehmens-Managementberatungs GmbH
Forderungsmanagement
PAV Card GmbH
Erstellen von Versichertenkarten
interServ GmbH
Unterstützung bei Leistungsbearbeitung
Innovas GmbH
Dienstleister für Krankenhausbehandlungsdaten
Kategorien von Stellen
Übertragene Aufgaben
Gutachter und Sachverständige
(Ärzte, Psychologen, Psychiater, Heilpraktiker etc.)
Erstellung von Gutachten,
Beratungsleistungen zu Behandlungs-, Transportmöglichkeiten, etc.
Dienstleister zur Leistungsunterstützung
Unterstützung bei Leistungsbearbeitung
Kostenmanagementdienstleister
Maßnahmen zur Kostensenkung
Dienstleister für IT-Support
IT-Support (Pflege, Wartung)
Entsorgungsunternehmen, Aktenarchivare
Entsorgung von Dokumenten und Speichermedien
Vorsitzender des Aufsichtsrates: Generaldirektor Dr. Friedrich Caspers
Vorstand: Frank-Henning Florian, Vorsitzender; Tillmann Lukosch
Sitz: Wiesbaden, Handelsregister Nr. HRB 7094 Amtsgericht Wiesbaden
08 562 10 2023 001 0 01.16
Seite 5 von 5
Beitragstabellen Kranken-Zusatzversicherungen der R+V.
Alle Monatsbeiträge in EUR.
Beiträge für nicht aufgeführte Eintrittsalter können bei der R+V Krankenversicherung AG erfragt werden.
Eintrittsalter1
1
Klinik
classic
Klinik
comfort
Klinik
premium
Blick + Check
classic
Blick + Check
comfort
Blick + Check
premium
Kostenerstattung
ambulant
Natur
Medizin
Zahn
classic
Zahn
comfort
Zahn
premium
(K3U)
(K2U)
(K1U)
(BC3U)
(BC2U)
(BC1U)
(AGU)
(N1U)
(Z3U)
(Z2U)
(Z1U)
Kind 0 –15
1,86
5,99
7,24
3,09
6,47
15,92
26,22
12,27
1,37
7,45
15,59
16
4,74
23,75
32,57
4,41
9,44
20,98
70,19
21,51
5,52
10,67
26,27
17
4,77
24,35
33,39
4,43
9,50
21,14
71,47
21,96
5,67
10,92
26,78
18
4,80
25,00
34,26
4,45
9,56
21,29
72,81
22,42
5,83
11,19
27,32
19
4,84
25,68
35,17
4,48
9,62
21,46
74,21
22,91
5,99
11,47
27,88
20
4,88
26,37
36,09
4,51
9,68
21,61
75,62
23,40
6,16
11,75
28,47
21
4,92
27,08
37,00
4,54
9,74
21,76
77,02
23,90
6,33
12,05
29,09
29,76
22
4,97
27,78
37,92
4,57
9,80
21,90
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6,49
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23
5,03
28,50
38,83
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9,85
22,03
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24,90
6,66
12,66
30,46
24
5,10
29,23
39,75
4,63
9,90
22,15
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12,99
31,20
25
5,17
29,96
40,66
4,67
9,95
22,26
82,71
25,87
7,00
13,31
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26
5,26
30,69
41,58
4,70
10,00
22,38
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5,36
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10,05
22,48
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28
5,48
32,16
43,40
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29
5,61
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4,80
10,15
22,68
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7,66
14,60
30
5,75
33,65
45,23
4,84
10,20
22,78
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27,44
7,83
14,92
35,62
31
5,90
34,42
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4,87
10,25
22,89
90,93
27,66
7,99
15,24
36,36
32
6,05
35,19
47,16
4,91
10,31
23,01
92,23
27,86
8,15
15,56
37,11
33
6,22
35,98
48,16
4,96
10,38
23,14
93,51
28,04
8,30
15,88
37,85
34
6,40
36,78
49,18
5,01
10,45
23,27
94,76
28,20
8,46
16,19
38,59
35
6,58
37,62
50,27
5,05
10,52
23,41
96,05
28,37
8,61
16,50
39,33
40,07
36
6,77
38,52
51,43
5,10
10,59
23,55
97,39
28,54
8,77
16,81
37
6,95
39,48
52,66
5,15
10,67
23,70
98,77
28,72
8,92
17,11
40,81
38
7,15
40,49
53,97
5,20
10,74
23,85
100,20
28,91
9,07
17,41
41,54
39
7,34
41,56
55,37
5,24
10,82
24,01
101,67
29,11
9,22
17,71
42,28
40
7,54
42,68
56,84
5,29
10,89
24,16
103,21
29,30
9,37
18,00
42,99
41
7,74
43,87
58,39
5,34
10,97
24,31
104,81
29,47
9,52
18,28
43,69
42
7,94
45,12
60,02
5,38
11,04
24,46
106,48
29,64
9,66
18,56
44,38
43
8,16
46,44
61,74
5,43
11,12
24,61
108,23
29,79
9,80
18,84
45,04
44
8,37
47,83
63,55
5,48
11,19
24,75
110,04
29,93
9,94
19,10
45,69
45
8,59
49,25
65,42
5,52
11,26
24,88
111,90
30,06
10,08
19,36
46,31
46
8,82
50,71
67,35
5,55
11,32
25,00
113,80
30,17
10,21
19,62
46,90
47
9,04
52,22
69,34
5,58
11,37
25,10
115,73
30,26
10,34
19,87
47,46
48
9,28
53,76
71,40
5,60
11,41
25,18
117,72
30,33
10,47
20,11
47,99
49
9,51
55,36
73,52
5,62
11,45
25,25
119,76
30,39
10,59
20,34
48,49
50
9,76
56,99
75,71
5,62
11,48
25,32
121,79
30,45
10,70
20,56
48,96
51
10,00
58,65
77,96
5,62
11,52
25,38
123,83
30,52
10,81
20,78
49,41
52
10,25
60,37
80,29
5,62
11,55
25,44
125,88
30,59
10,91
20,99
49,84
53
10,50
62,14
82,70
5,62
11,58
25,48
127,92
30,67
11,01
21,19
50,25
54
10,76
63,97
85,20
5,62
11,61
25,49
129,98
30,75
11,08
21,38
50,63
55
11,02
65,85
87,76
5,62
11,63
25,50
132,02
30,84
11,08
21,56
51,01
56
11,29
67,78
90,36
5,63
11,64
25,51
134,04
30,93
11,08
21,73
51,37
57
11,56
69,77
93,01
5,63
11,64
25,52
136,05
31,02
11,09
21,90
51,72
58
11,84
71,83
95,72
5,63
11,64
25,53
138,05
31,11
11,09
22,06
52,06
59
12,13
73,97
98,51
5,63
11,64
25,54
140,03
31,20
11,09
22,22
52,39
60
12,44
76,14
101,34
5,64
11,64
25,55
141,97
31,29
11,09
22,37
52,70
53,00
61
-
-
-
5,64
11,64
25,55
-
-
11,09
22,53
62
-
-
-
5,64
11,65
25,56
-
-
11,09
22,68
53,29
63
-
-
-
5,65
11,65
25,56
-
-
11,09
22,83
53,40
64
-
-
-
5,65
11,65
25,56
-
-
11,09
22,99
53,41
65
-
-
-
5,28
10,85
23,22
-
-
10,70
22,39
51,70
66
-
-
-
5,28
10,85
23,22
-
-
10,70
22,54
51,71
67
-
-
-
5,28
10,85
23,22
-
-
10,71
22,69
51,71
68
-
-
-
5,28
10,86
23,22
-
-
10,71
22,84
51,71
69
-
-
-
5,28
10,86
23,22
-
-
10,71
22,84
51,72
70
-
-
-
5,28
10,86
23,23
-
-
10,71
22,85
51,72
Eintrittsalter = Kalenderjahr des Versicherungsbeginns – Geburtsjahr
Stand 01/2016
(ZV):
onat
rsorge ,50 EUR/M onat
o
V
n
h
4
M
Za
R/
r*
,90 EU
Kindechsene 9 re
h
Ja
Erwa
er 20
Alle Monatsbeiträge in EUR.
Beiträge für nicht aufgeführte Eintrittsalter können bei der R+V Krankenversicherung AG erfragt werden.
Eintrittsalter1
1
2
Classic
plus
Comfort
plus
alt
intritts
* bis E
Premium
plus
Mitglieder
classic
Mitglieder
comfort
Mitglieder
premium
Krankentagegeld
Krankenhaustagegeld
je 5 EUR
(10U)2
(P3U)
(P2U)
(P1U)
(M3U)
(M2U)
(M1U)
(TA6U/15)
Kind 0 –15
2,60
9,89
19,99
5,43
12,36
22,24
-
0,27
16
8,58
16,71
34,03
16,17
23,78
40,37
-
0,80
17
8,74
16,97
34,53
16,43
24,14
40,97
-
0,82
18
8,91
17,24
35,06
16,71
24,53
41,60
3,87
0,84
19
9,09
17,53
35,60
17,00
24,93
42,25
3,96
0,86
20
9,27
17,82
36,16
17,26
25,31
42,91
4,08
0,89
21
9,44
18,11
36,73
17,51
25,68
43,56
4,20
0,91
22
9,61
18,40
37,31
17,73
26,02
44,22
4,32
0,94
23
9,77
18,70
37,91
17,94
26,35
44,87
4,47
0,96
24
9,93
19,00
38,52
18,12
26,65
45,53
4,59
0,99
25
10,10
19,30
39,13
18,28
26,94
46,17
4,74
1,02
26
10,26
19,60
39,74
18,43
27,21
46,81
4,92
1,05
1,08
27
10,42
19,90
40,36
18,56
27,47
47,43
5,07
28
10,58
20,21
40,98
18,67
27,71
48,05
5,25
1,11
29
10,74
20,51
41,61
18,77
27,93
48,65
5,43
1,15
30
10,89
20,81
42,24
18,86
28,15
49,26
5,61
1,18
31
11,05
21,12
42,87
18,95
28,37
49,87
5,82
1,22
32
11,21
21,41
43,50
19,04
28,59
50,48
6,03
1,26
33
11,36
21,71
44,13
19,12
28,82
51,09
6,24
1,29
34
11,51
22,01
44,76
19,20
29,04
51,70
6,48
1,33
1,38
35
11,66
22,30
45,39
19,28
29,27
52,32
6,72
36
11,81
22,59
46,01
19,36
29,49
52,92
6,96
1,42
37
11,95
22,87
46,61
19,45
29,72
53,53
7,23
1,46
38
12,09
23,14
47,21
19,54
29,96
54,14
7,50
1,51
39
12,22
23,41
47,80
19,63
30,19
54,74
7,80
1,56
40
12,36
23,68
48,38
19,72
30,43
55,33
8,10
1,61
41
12,49
23,95
48,96
19,81
30,65
55,91
8,43
1,67
42
12,62
24,21
49,54
19,90
30,88
56,49
8,76
1,72
43
12,76
24,47
50,11
20,00
31,10
57,06
9,12
1,78
44
12,89
24,73
50,67
20,09
31,32
57,61
9,51
1,84
45
13,02
24,98
51,21
20,18
31,52
58,14
9,87
1,90
46
13,15
25,22
51,72
20,26
31,72
58,64
10,29
1,97
47
13,27
25,44
52,19
20,34
31,90
59,11
10,71
2,03
48
13,39
25,66
52,64
20,41
32,07
59,55
11,16
2,10
49
13,50
25,87
53,06
20,48
32,19
59,95
11,61
2,17
50
13,60
26,06
53,44
20,55
32,22
60,32
12,09
2,25
51
13,70
26,23
53,51
20,61
32,23
60,63
12,57
2,32
52
13,74
26,39
53,57
20,67
32,25
60,70
13,05
2,40
2,48
53
13,74
26,41
53,63
20,72
32,25
60,77
13,53
54
13,74
26,43
53,69
20,76
32,25
60,84
14,04
2,57
55
13,74
26,46
53,75
20,76
32,25
60,90
14,58
2,65
56
13,75
26,48
53,81
20,76
32,25
60,97
14,67
2,74
57
13,75
26,50
53,88
20,76
32,25
61,04
14,97
2,83
58
13,75
26,53
53,94
20,75
32,26
61,12
14,97
2,92
59
13,75
26,55
54,01
20,76
32,26
61,19
15,24
3,02
60
13,75
26,58
54,07
20,76
32,27
61,25
15,24
3,11
61
13,76
26,59
54,12
20,76
32,28
61,31
-
-
62
13,76
26,61
54,16
20,76
32,29
61,35
-
-
63
13,76
26,62
54,18
20,76
32,29
61,38
-
-
64
13,76
26,62
54,19
20,76
32,30
61,38
-
-
65
13,31
25,73
52,37
18,56
30,04
58,51
-
-
66
13,31
25,73
52,38
18,57
30,05
58,52
-
-
67
13,32
25,74
52,38
18,58
30,06
58,52
-
-
68
13,32
25,74
52,39
18,59
30,07
58,52
-
-
69
13,32
25,74
52,39
18,58
30,07
58,53
-
-
70
13,32
25,74
52,39
18,58
30,07
58,54
-
-
Eintrittsalter = Kalenderjahr des Versicherungsbeginns – Geburtsjahr
Monatsbeitrag je 5 EUR Tagessatz. Die monatliche Beitragsrate verdoppelt sich für den Teil des Krankenhaustagegeldes,
der 60 EUR bei Erwachsenen und 30 EUR bei Kindern bis einschließlich 15 Jahren übersteigt.
Stand 01/2016
Ihre Vorteile im Überblick:
Umfangreicher Krankenversicherungsschutz
Attraktives Bonusprogramm mit einer Geldprämie von bis zu 120 Euro. Private Zusatzversiche-
rungen der R+V Krankenversicherung AG werden im Bonusprogramm mit 20 Euro belohnt.
Auslandsreisekrankenversicherung für Versicherte der R+V BKK durch die Kooperation
bereits inklusive
Umfassender Service
Attraktives Preis-Leistungs-Verhältnis
Flexible und bedarfsgerechte Lösungen nach Ihren Wünschen
Die passende Ergänzung im Überblick.
Das R+V-GesundheitsKonzept ELAN
G
Klinik classic
(K3U)
G
Klinik comfort
(K2U)
Klinik premium
(K1U)
ZahnVorsorge (ZV)
+
Beitragsvorteil
+ +
Zahn classic
(Z3U)
Zahn comfort
(Z2U)
Zahn premium
(Z1U)
Blick + Check classic
(BC3U)
Blick + Check comfort
(BC2U)
Blick + Check premium
(BC1U)
Classic plus
(P3U)
Comfort plus
(P2U)
Premium plus
(P1U)
Mitglieder classic
(M3U)
Mitglieder comfort
(M2U)
Mitglieder premium
(M1U)
G
Kostenerstattung ambulant (Tarif AGU)
G
NaturMedizin (N1U)
Zusätzliche Absicherung für den Krankheitsfall
G
Krankentagegeld (TA6U/15)
G
Krankenhaustagegeld (10U)
Gesundheitsprüfung nur in den mit G gekennzeichneten Tarifen.
Kombinieren Sie die Leistungen der R+V BKK mit den privaten Ergänzungen der R+V Krankenversicherung AG und genießen Sie umfassenden Krankenversicherungsschutz.
Wir sorgen uns um Ihre Gesundheit, damit Sie es nicht mehr tun müssen!
Eine detaillierte Beschreibung der Tarife entnehmen Sie bitte den Allgemeinen Versicherungsbedingungen.
Wer heute vorsorgt,
ist morgen ohne Sorgen.
Ausgezeichnete Produkt- und
Servicequalität.
In Sachen Gesundheit sind Sie bei der R+V gut
aufgehoben. Denn sie gehört zu den größten
und renommiertesten Versicherern Deutschlands und bietet im Bereich Krankenversicherung ein komplettes Leistungsspektrum: Von
der gesetzlichen Krankenkasse, der R+V BKK,
bis zu privaten Kranken-Voll- oder KrankenZusatzversicherungen.
Sowohl die R+V BKK als auch die R+V Krankenversicherung AG erhalten von unabhängigen
Rating-Instituten und der Fachpresse regelmäßig Bestnoten. Das ist natürlich gut für Sie. So
können Sie stets sicher sein, dass Sie sich in den
besten Händen befinden.
Das heißt für Sie: Optimal aufeinander abgestimmte Lösungen, günstige Konditionen, ein
hervorragender Kundenservice und kompetente
Beratung. Und das Beste: Wenn Sie den gesetzlichen Versicherungsschutz der R+V BKK mit
dem privaten Zusatzschutz der R+V Krankenversicherung AG kombinieren, können Sie auch noch
vom Bonusprogramm der R+V BKK profitieren.
Weitere Zusatzleistungen, wie z.B. der ArztTerminservice, Zuschüsse bei Alternativmedizin
oder Hilfe bei ärztlichen Behandlungsfehlern,
runden das Angebot der R+V BKK ab.
R+V Krankenversicherung AG:
R+V BKK:
Verbessern Sie Ihren Status als gesetzlich Versicherter, indem Sie eine private Ergänzung
abschließen. Damit passt alles zusammen, abgestimmt auf Ihre ganz individuelle Lebenssituation.
Das Besondere für Versicherte der R+V BKK:
Die Tarife Mitglieder aus dem R+V-GesundheitsKonzept ELAN
Beispiel für einen Zahnersatz
Beispiel für eine Kunststoff-Füllung
Betäubung
8 EUR
Einlagefüllung, mehr als zweiflächig
+
Besondere Maßnahmen beim Präparieren
+
8 EUR
Rechnungsbetrag
=
142 EUR
Leistung der GKV
–
42 EUR
Ihr Eigenanteil
=
100 EUR
R+V erstattet Ihnen in den Tarifen Mitglieder
Ihre neue Kunststoff-Füllung kostet
Sie statt 100 EUR
126 EUR
100 EUR
2 Kronen und 1 Brücke (verblendet) kosten Sie
1.635 EUR
GKV-Festzuschuss inklusive 30 %-Bonus
549 EUR
Ihr Eigenanteil
1.086 EUR
R+V bezahlt Ihnen im Tarif Mitglieder comfort
(70 % vom Rechnungsbetrag abzgl. GKV-Leistung)
596 EUR
Ihr neuer Zahnersatz kostet Sie
statt 1.086 EUR nur noch
490 EUR
0 EUR
Beispiel für eine neue Brille
Die neue Brille (Gläser und Fassung) kostet
480 EUR
Die GKV beteiligt sich an den Kosten für Brillen nur noch bei Kindern und
Jugendlichen unter 18 Jahren sowie bei schwer sehbehinderten Menschen.
Ihr Eigenanteil
R+V erstattet Ihnen im Tarif
einen Betrag von
Ihre neue Brille kostet Sie statt 480 EUR nur noch
+
+
+
+
+
+
480 EUR
Mitglieder classic
Mitglieder comfort
Mitglieder premium
100 EUR
200 EUR
400 EUR
380 EUR
280 EUR
80 EUR
Informationen erhalten Sie in den Volksbanken und Raiffeisenbanken,
R+V Agenturen sowie bei der Direktion der R+V Versicherungsgruppe,
Raiffeisenplatz 1, 65189 Wiesbaden.
Telefon: 0800 533-1121
Kostenfrei aus allen deutschen Fest- und Mobilfunknetzen.
www.ruv.de
R+V Krankenversicherung AG
08 562 10 2023 001 0 01.16

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