Fragebogen ARAG SR SVA VOV

Zusatz-Fragebogen zur ARAG Spezial-Straf-Rechtsschutz versicherbar nur in Kombination mit einer VOV D&O-Versicherung
Allgemeine Informationen zur Versicherungsnehmerin
1.
Name der Gesellschaft (Versicherungsnehmerin): ___________________________________________________
bei Privatlösung Vor- und Nachname: _____________________________________________________________
2.
Sitz und Anschrift: ____________________________________________________________________________
3.
Seit wann ist die Gesellschaft ununterbrochen aktiv tätig? _____________________________________________
Betriebsbeschreibung
4.
Beschreibung der Kerngeschäftstätigkeit der Gesellschaft (ggf. des Konzerns)*: ____________________________
_______________________________________________________________________________________________
5.
Die Versicherungsnehmerin/versicherte Personen sind nicht in einem der nachfolgend aufgezählten Bereiche tätig:
ja
nein
Abfallentsorgung
Gasgewinnung
Bergbau
Gasversorgung
Eisenbahnbetriebe (auch Unternehmensteil)
Kirchen, religiöse Vereinigungen
Energieversorgung, Energieerzeugung
Kraftwerke
Erdölgewinnung
Krankenhäuser
Finanzdienstleistung
Luftfahrtbetriebe
Finanzdienstleistung, insbesondere Banken / Sparkassen
Parteien, politische Vereinigungen
Finanzdienstleistung, insb. Fondsgesellschaften (auch Fonds als Nebenrisiko)
Profisportgesellschaften und -vereine
Finanzdienstleistung, insbesondere Kapitalanlagegesellschaften
Schifffahrt
Finanzdienstleistung, insb. Vermittlung von Bankprodukten einschließlich Fonds
Straßenbahnbetriebe (auch Unternehmensteil)
Finanzdienstleistung, insbesondere Vermögensverwaltung
Vereine
Finanzdienstleistung, insbesondere Versicherungen
Waffenherstellung und -handel
Flughafen
Wasserversorgung
Unternehmensgröße
6.
Anzahl der Beschäftigten (FTE):_________________
sofern vorhanden, inkl. beherrschende Tochter- und Beteiligungsunternehmen sowie Niederlassungen.
als nur ein Beschäftigter zählen:
• vier geringfügig Beschäftigte (= Pauschalbesteuerte, 450-Euro-Kräfte, Heimarbeiter)
• zwei Teilzeit-, Saison-, Leiharbeiter, Auszubildende (Lehrlinge)
• unberücksichtigt bleiben der/die Inhaber sowie mitarbeitende Familienangehörige
Gewünschter Versicherungsumfang
7.
Privatlösung (VS 500.000 €) für Unternehmensleiter
ja
nein
Versicherte Funktion*: ________________________________________________________________________
8.
Unternehmenslösung
ja
nein
9.
Versicherungssumme
500.000 €
1 Mio. € (nur bei Unternehmenslösung möglich)
* Bitte näher erläutern, ggf. auf einem gesonderten Blatt
FB-SSRS VOV 5.0
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Sonstiges
10. Es sind gegen den Versicherungsnehmer und/ oder die zu versichernden Personen keine Ermittlungs- und/ oder
Strafverfahren eingeleitet worden und es sind keine Umstände bekannt, die ein solches Ermittlungs- und/ oder
ja
nein*
Strafverfahren auslösen könnten?
Versicherer
Versicherer der Spezial-Straf-Rechtsschutzversicherung ist die ARAG SE, ARAG Platz 1, 40472 Düsseldorf.
Schlusserklärungen
Diese ausgefüllte Erklärung sowie die beigefügten Anlagen werden bei Abschluss eines Versicherungsvertrages
dessen Grundlage und Bestandteil. Die Risikoangaben sind vorvertragliche Anzeigen. Hinsichtlich der Folgen bei
der Verletzung vorvertraglicher Anzeigepflichten verweisen wir auf die beigefügte Belehrung (Seite 4 D&OFragebogens).
Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie, dass die gemachten Angaben vollständig und richtig sind und Sie folgende
Dokumente rechtzeitig vor Antragsstellung erhalten und zur Kenntnis genommen haben:
Allgemeinen Bedingungen für die Spezial-Straf-Rechtsschutzversicherung SVA 2013 der ARAG SE, Version VOV
2016.04 (Privatlösung: Version VOV 2016.04 P); Belehrung gemäß § 19 Abs. 5 VVG.
Hinweis gemäß Bundesdatenschutzgesetz: Wir verarbeiten Ihre Daten im Rahmen des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG) EDV-gestützt.
______________________________
_______________________________________
Ort, Datum
Unterschrift der Antragstellerin/des Antragstellers
ARAG SE in Kooperation mit
VOV GmbH
Im Mediapark 5 • 50670 Köln
T +49 (0) 2 21.93 12 93-0
F +49 (0) 2 21.93 12 93-25
[email protected]
www.vovgmbh.de
* Bitte näher erläutern, ggf. auf einem gesonderten Blatt
FB-SSRS VOV 5.0
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