Patientenbogen

Patientenbogen
Name:
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Adresse:
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Telefon:
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Familienstand:___________________
E-Mail: _____________________________
Kinder(Anzahl/Alter):_____________________________________________________
Beruf:
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Alter:
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Rauchen: O nein
O gelegentlich
O regelmäßig
Alkohol: O nein
O gelegentlich
O regelmäßig
Allergien:
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Operationen (welche/wann):________________________________________________
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Chronische Erkrankungen: _________________________________________________
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Dauermedikation:
Medikament
Dosierung
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Sonstige Medikamente: ____________________________________________________
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Medikamentenunverträglichkeit:_____________________________________________
Penicillinallergie:
O nein
O ja
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Letzte Auffrischungsimpfung (Tetanus, Diphtherie und Keuchhusten, Kinderlähmung,...)
(Monat/Jahr) ___________________________________________________________
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Besteht Interesse an einer Vorsorgeuntersuchung (inkl. Blutabnahme, Nachbesprechung
und gratis Fitnesscheck) ?
O nein
O ja
Haben Sie eine Zusatzversicherung (wenn ja, welche Versicherung?)
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Besondere Fragen oder Anliegen:
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